Применение остеопериостальной электроакупунктуры и остеомиофасциальной лазероакупунктуры при вертеброгенных болевых синдромах

Якупов Р.А

Кафедра неврологии, рефлексотерапии и остеопатии
Казанской государственной медицинской академии

Якупова А.А

Кафедра неврологии и нейрохирургии ФПК и ППС
Казанского государственного медицинского университета

Основным фактором, обусловливающим возникновение и течение вертеброгенных болевых синдромов служит наличие ноцицептивной импульсации из вертебральных и экстравертебральных структур (Попелянский Я.Ю., 1974; Антонов И.П., Недзьведь Г.К., 1986). Поэтому наиболее адекватным является целенаправленное лечебное воздействие на источники указанной импульсации, так как это предполагает блокаду ведущего патогенетического звена (Веселовский В.П., Иваничев Г.А., Попелянский А.Я. и др., 1985; Попелянский Я.Ю., 1986; Мачерет Е.Л., Самосюк И.З., Лысенюк В.П., 1989). Для решения данной задачи разработаны новые способы акупунктурной терапии - остеопериостальная электроакупунктура (ОПЭА) и остеомиофасциальная лазероакупунктура (ОМФЛА), сущность которых заключается в воздействии на глубоко расположенные ткани (костные, фиброзные и мышечные), пораженные дистрофическим процессом, путем электрической или лазерной стимуляции через введенную иглу. Лечебное действие подобной терапии заключается с одной стороны в стимуляции процессов репаративной регенерации в тканях, а с другой, в активации системных механизмов антиноцицепции.
В основе усиления репаративной регенерации прежде всего лежит фактор механического повреждения иглой целостности внешних покровов тела. В пользу этого свидетельствуют результаты современных исследований. Так, описаны положительные клинические эффекты укола иглой, биопсии, надрезов в области нейродистрофического поражения мышц (Попелянский Я.Ю., Богданов Э.И., Хабиров Ф.А., 1984). Обнаружена действенность периостального и внутрикостного раздражения при воспалительных и дегенеративно-дистрофических поражениях опорно-двигательного аппарата (Янковский Г.А., 1982; Kropej H., 1985 ).
Следует отметить, что информация о нарушении целостности покровов тела или органа эволюционно является наиболее приоритетной, так как подобное повреждение в максимальной степени угрожает сохранению гомеостаза внутренней среды, а значит и существованию организма (Калюжный Л.В., 1984; Шмидт.Р, Тевс Г., 1985 ). Поэтому локализованная и дозированная альтерация тканей, применяемая как средство терапевтического воздействия, вызывает активацию репаративной регенерации, которая и приводит к купированию дистрофических нарушений. Лечебный эффект проявляется местно, в зоне стимуляции, и регионарно, в смежных областях, за счет интенсификации гемоциркуляции. Так, внутрикостная пункция остистого отростка, вследствие общности кровообращения, обусловливает улучшение трофики тела позвонка и соответственно межпозвонкового диска, что подтверждается данными рентгенденситометрии, свидетельствующими об увеличении плотности костной ткани (Янковский Г.А., 1982 ). В эксперименте показано значительное возрастание кровотока в большеберцовой кости при раздражении остеорецепторов путем внутрикостной пункции (Озолинь П.П.,Янковский Г.А.,1966).
Действие механического повреждения может быть потенцировано электрической стимуляцией, в частности низкочастотной, о чем свидетельствуют литературные данные о ее влиянии на остеогенез костной ткани в эксперименте и клинике (Ланда В.А., 1982 ).
Вместе с тем, более адекватным представляется воздействие излучением гелий-неонового лазера, передаваемым по тонкому световоду, введенному в просвет иглы. Данные клинико-экспериментальных исследований свидетельствуют о мощном биостимулирующем действии низкоэнергетического лазерного излучения с длиной волны 632,8 нм, проявляющимся в активации биоэнергетических и биосинтетических процессов (Вишневский А.А., Цыганова Н.В., 1972; Плетнев С.Д., 1981; Барковский В.С., 1983; Trelles M.A., 1982; Lam T.S., Abertel R.P., Dwyer R.M. et al., 1983; Schmidt A., Silberbauer E., 1983 ). Следует также подчеркнуть положительное влияние лазерной стимуляции на возбудимость и проводимость нейрорецепторного аппарата, усиливающее рефлекторные эффекты механического раздражения (Bahr F., 1986). Определенную роль играет также действие лазерного излучения на кровь, циркулирующую в лакунах губчатого вещества кости и микроциркуляторном русле мышечной ткани, что способствует возникновению регионарного трофического эффекта (Гримблатов В.М., Лосев А.А., 1989).
Другим механизмом комбинированной акупунктурной терапии является непосредственное, наступающее в процессе сеанса терапии, аналгезирующее действие, обусловленное активацией эндогенных механизмов контроля боли и более выраженное при электрической стимуляции рецепторов кости и надкостницы.
Иннервация кости и надкостницы имеет свои особенности (Отелин А.А., 1965 ). Морфологические данные о внутрикостных нервах позволяют отнести их к медленно проводящим миелинизированным афферентам группы А - дельта и немиелинизированным волокнам группы С, тогда как в надкостнице, наряду с медленно проводящими афферентными системами, богато представлены миелинизированные волокна А - альфа, А - бета. Поэтому электрическая стимуляция рецепторов кости и надкостницы позволяет воздействовать с одной стороны на эндогенную опиатергическую антиноцицептивную систему, а с другой - на специфическую афферентную, причем для получения оптимального эффекта в первом варианте требуются интенсивные стимулы низкой частоты, возбуждающие высокопороговые волокна костных афферентов и центральные нейроны опиатергической системы, а во втором - высокочастотные стимулы малой интенсивности, поскольку А - альфа и А - бета волокна надкостницы обладают низким порогом возбудимости и высокой функциональной лабильностью (Калюжный Л.В., 1984; Лиманский Ю.П., 1986; Melzak R., Wall P.D., 1965; Fields H.L., Levine J.D., 1984; Belanger A.Y., 1985; Hoffert M., 1986; Yaksh T.L., 1987; Bowsher D., 1988).
В процессе проведения настоящего исследования были установлены особенности проявления обезболивающего эффекта высокочастотной (80-100 Гц) периостальной стимуляции по сравнению с низкочастотным (5-10 Гц) внутрикостным электрическим воздействием. Так, при высокочастотном режиме раздражения аналгезирующий эффект наступал быстро, через 5-10 минут после начала лечения, но был нестоек и практически полностью регрессировал спустя 30-60 минут после окончания сеанса, тогда как при низкочастотном режиме обезболивание развивалось медленнее, через 25-35 минут после начала лечения, было стойким и нередко продолжалось в течении 5-10 часов. Следует подчеркнуть, что аналогичная динамика эффекта терапии при использовании указанных режимов стимуляции наблюдалась различными исследователями (Melzak R., Vetere P., Finch L., 1983; Lundeberg T., 1984; Casale R., Giordano A., Tiengo M. et al., 1985; Lehmaan Th.K., Kussll D.W., Spratt K.F. et al., 1986).
При лазерном воздействии уменьшение боли сразу после сеанса наблюдалось непостоянно, оно обычно наступало спустя 1-2 дня, что, вероятно, было связано с купированием очагов поражения вследствие активации репаративной регенерации. Больший непосредственный эффект аналгезии при электрической стимуляции по сравнению с лазерной, по-видимому, обусловлен различным уровнем раздражения ноцицепторов в зоне воздействия.
Было изучено влияние низкочастотной электростимуляции остеорецепторов остистых отростков позвонков на функциональное состояние сегментарного аппарата спинного мозга, для чего некоторой части больных до и после первого сеанса терапии производилось электронейромиографическое исследование Н - рефлекса. Установлено, что направленность и выраженность сдвигов зависит от исходного уровня состояния мотонейронов.
Отмечалось достоверное симметричное снижение Н/М показателя в группах больных с высокой рефлекторной возбудимостью спинальных мотонейронов, статистически значимое двустороннее повышение в группе со средней рефлекторной возбудимостью и лишь некоторое увеличение, преимущественно, на "здоровой" стороне, в группе с низкой рефлекторной возбудимостью спинальных мотонейронов.
Указанное позволяет констатировать выраженное влияние низкочастотной электроакупунктуры на функциональное состояние сегментарного аппарата, причем направленность сдвигов рефлекторной возбудимости зависит от ее исходного уровня. По-видимому, это подтверждает двухфазный характер реагирования нервной системы на ноцицептивное раздражение. Так, у пациентов со средней рефлекторной возбудимостью под влиянием интенсивного потока периферической импульсации наступает фаза "возбуждения", тогда как у больных с высокой рефлекторной возбудимостью дополнительный ноцицептивный приток является "сверхинтенсивным", "избыточным", что способствует развитию торможения. При исходно низкой рефлекторной возбудимости изменений практически нет и это, вероятно, свидетельствует о значительном преобладании процессов супрасегментарного нисходящего торможения.
Полученные свидетельствуют о существовании нейрофизиологического компонента антиноцицептивного действия низкочастотной остеопериостальной электростимуляции. Вместе с тем, в реализации эффекта обезболивания при данном режиме воздействия главная роль, очевидно, принадлежит нейрогуморальным механизмам, которые характеризуются стойким и длительным аналгезирующим действием. (Калюжный Л.В., 1984; Roberts M.T., Llewelun M.B., 1984; Belanger A.Y., 1985; Casale R., Gibellini R., Bozzi M. et al., 1985; Yaksh T.L., 1987).
Таким образом, основные механизмы комбинированной акупунктурной терапии включают, во-первых, стимуляцию процессов репаративной регенерации в вертебральных и экстравертебральных структурах, что приводит к купированию очагов патологической импульсации, и, следовательно, регрессу обострения; во-вторых, активацию эндогенных механизмов контроля боли, что способствует развитию непосредственного аналгезирующего эффекта после сеанса лечения.
По виду воздействия способы терапии подразделяются на остеопериостальную электроакупунктуру и остеомиофасциальную лазероакупунктуру (А.с. №1601839, зарегистрировано 22 июня 1990 г.), выбор которых определяется особенностями патологического процесса, а именно, относительной выраженностью вертебрального и экстравертебрального синдромов.
Остеопериостальная электроакупунктура применялась пациентам с выраженными проявлениями вертебрального синдрома на фоне минимально представленных экстравертебральных нарушений. Указанное было продиктовано наличием непосредственного аналгезирующего действия данного варианта терапии. Остеомиофасциальная лазероакупунктура использовалась при выявлении экстравертебрального синдрома с дистрофическими проявлениями в тканях, что обусловливалось ее значительным положительным влиянием на процесс репаративной регенерации.
Определение зон воздействия производилось по критерию локальной пальпаторной болезненности, что позволяло устанавливать очаги поражения в клинических условиях. При необходимости данный критерий объективизировался методом термографии на основании выделения участков локальной гипертермии. Зоны воздействия выявлялись в проекции позвоночно-двигательных сегментов, костно-связочных и мышечных структур пояса нижних конечностей. Предпочтительными для стимуляции считались те зоны, пальпация которых вызывала отраженные болевые ощущения (Travell J.G., Simons D.G., 1983).
При проведении остеопериостальной электроакупунктуры воздействие осуществлялось соответственно костным выступам, а именно, остистым отросткам позвонков, латеральному краю крестцовой кости, гребню и задней верхней ости подвздошной кости. За один сеанс использовалось не более 3-х таких зон. Внутрикостную пункцию производили посредством инъекционной иглы с мандреном. Техника пункции заключалась в быстром проколе кожи, после чего медленными вращательными движениями достигалось губчатое вещество кости. Критерием достижения необходимой глубины служило возникновение у больного выраженного ощущения "распирания", "наполнения", что обусловливалось механическим раздражением внутрикостных баррорецепторов (Янковский Г.А., 1982 ). Глубина пункции в зависимости от конкретных топографо-анатомических соотношений составляла от 0,3 до 10 мм.
Следует подчеркнуть незначительную травматичность подобного воздействия, поскольку периферически расположенные костные выступы, обладающие незначительным по толщине слоем компактного вещества, пунктируются тонкой иглой, что с учетом значительных регенерационных возможностей костной ткани не обусловливает актуального морфологического дефекта (Корж А.А., Белоус А.М., Попков Е.Я., 1972). Болезненность манипуляции не превосходит болезненности широко применяемых в неврологии методов инъекционной терапии, в частности, разнообразных блокад местными анестетиками.
Для электростимуляции в качестве активного применялся проволочный нихромовый электрод, помещаемый в просвет иглы и покрытый, за исключением кончика, биологически индифферентной изоляцией, пассивным электродом служил корпус иглы. Воздействие проводилось с помощью серийных медицинских приборов для электроакупунктуры и электроаналгезии. Параметры стимуляции были определены на основании данных литературы, а также собственных исследований. Использовались биполярные импульсы прямоугольной формы длительностью 0,1 мс, частотой 5-10 Гц и силой до 200 мкА, которая устанавливалась по уровню максимального, но удовлетворительно переносимого ощущения. В процессе процедуры вследствие наступления адаптации сила тока периодически увеличивалась. Длительность сеанса обычно составляла 25-30 минут, курс терапии состоял из 2-6 процедур, проводимых с интервалом в 1-2 дня.
При проведении остеомиофасциальной лазероакупунктуры за один сеанс использовалось не более 4-х зон, причем приоритетным являлось воздействие на участки с местными структурными нарушениями по типу узелков эластической или плотной консистенции. Внутрикостная стимуляция производилась соответственно остистым отросткам позвонков, что диктовалось необходимостью получения распространенного трофического эффекта в пределах позвоночно-двигательных сегментов. В проекции других костных выступов осуществлялась периостальная пункция с целью непосредственного лазерного облучения участков прикрепления связок, сухожилий и мышц, являющихся наиболее уязвимыми для возникновения дистрофических нарушений (Попелянский Я.Ю., 1983). Соответственно зонам мышечной болезненности производился внутримышечный укол с повреждением узелков, глубина которого определялась расположением указанных образований.
После достижения необходимой глубины, мандрен удалялся и в просвет иглы вводился гибкий световод малого диаметра (0,7 мм), подсоединенный к оптическому квантовому генератору посредством специальной фокусирующей системы. Источниками непрерывного лазерного излучения с длиной волны 632,8 нм и мощностью на выходе 15-25 мВт служили серийные установки типа УФЛ-01 "Ягода", ЛГН-111. Мощность лазерного пучка на выходе гибкого световода составляла от 0,5 до 5 мВт.
Продолжительность облучения одной зоны не превышала 10-15 минут. Курс лечения состоял из 3-6 сеансов, проводимых с интервалом в 1-2 дня. Следует подчеркнуть, что соблюдение указанного интервала между сеансами являлось весьма существенным, поскольку ежедневные процедуры приводили к некоторому обострению болей.
Противопоказания к применению разработанных способов акупунктурной терапии являются общими с другими методами рефлексотерапии (Табеева Д.М., 1980; Мачерет Е.Л., Самосюк И.З., 1989 ). С целью профилактики вирусных инфекций (гепатит В, СПИД ) использовали гибкие световоды, иглы и мандрены индивидуального применения.
Сравнительный анализ результатов лечения показал, что применение предложенных способов акупунктурной терапии у больных люмбалгией приводит к сокращению сроков лечения, а при люмбоишиалгии также и к более полному купированию патологических сдвигов, в особенности экстравертебральных нейродистрофических нарушений.
В целом можно заключить, что использование остеопериостальной электроакупунктуры и остеомиофасциальной лазероакупунктуры при при вертеброгенных болевых синдромах по сравнению со стандартными схемами терапии имеет следующие преимущества:
  • сокращение сроков лечения;
  • более высокая эффективность терапии экстравертебральных нейродистрофических нарушений;
  • сведение к минимуму побочных влияний медикаментозных средств;
  • относительная простота и доступность по сравнению с традиционной рефлексотерапией.