Актуальность проблемы. Понятие "сотрясение головного мозга" введено в клинический обиход во второй половине XIX - первой половине XIX века, но до настоящего времени отсутствуют чёткие представ-ления о патогенезе, клинике, диагностике и лечении, классификационные подразделения этого повреждения (особенно у детей), от которого ежегодно страдают сотни тысяч людей.

Большинство нейрохирургических стационаров на 80% заполнено больными с сотрясением головного мозга (Качков И.А., Филимонов Б.А. 1997; Коновалов и соавт., 1998). С зарождением нейрохирургии этот вид патологии всегда считался разделом деятельности нейрохирурга. В основном потому, что под маской "лёгкой травмы" мозга формируется истинно нейрохирургическая патология – внутричерепные гематомы. Это и требует постоянного присутствия нейрохирурга для наблюдения и при необходимости для срочной нейрохирургической помощи больным. С появлением компьютерной, ядерно-магнитно-резонансной томографии, казалось, ситуация должна измениться. Однако по-прежнему диагностика грозных осложнений так называемой "лёгкой травмы" остаётся проблемой. Одним из наиболее перспективных методов диагностики внутричерепных структурных изменений является транскраниальная ультрасонография, позволяющая в режиме реального времени и при необходимости проведения мониторинга диагностировать внутричерепные гематомы, гидромы, оказывая своев-ременную нейрохирургическую помощь пострадавшим детям (Иова А.С. и соавт., 1998; Zimmerman R.A., 1986).

В структуре детского травматизма сотрясение головного мозга составляет 40-50% (Артарян А.А. и соавт., 1991; Королёв А.Г. и соавт., 1991; Лебедев Э.Д. и соавт., 1991). По данным департамента по чрезвычайным ситуациям США 250 тысяч детей и подростков ежегодно получают черепно-мозговые травмы, из них погибает 7 тысяч, 29 тысяч становятся инвалидами, а частота госпитализаций по поводу лёгкой черепно-мозговой травмы составляет 131 человек на 10000 населения (Орлов Ю.А. и соавт., 1999; Fisher J., 1997; Scure A.N., 1999).

Диагностические ошибки при лёгкой черепно-мозговой травме являются причиной развития стойких астенических состояний, психоневрологических и вегето-висцеральных расстройств, травматической эпилепсии и встречаются до 33% случаев (Логам И.И. и соавт., 1992; Осетров А.С., 1995).

В отдалённом периоде cотрясения головного мозга у 40-60% детей в возрасте до двух лет отмечаются стойкие функциональные и органические расстройства нервной системы, которые могут привести к инвалидности, а также могут являться следствием повреждения незрелого мозга и формирования патологических церебральных реакций при функциональной недостаточности систем мозга, определяющих специфику и весь своеобразный колорит травматической болезни головного мозга (Полякова В.Б., 1991; Волошин П.В., и соавт., 1993).

Через два года у детей, при отсутствии клинических проявлений, на компьютерных томограммах в 7% случаев выявлялись органические изменения, характерные для травматического поражения головного мозга (Rouland L.P., 1995; Kimberly S. et al., 1997).

Неудовлетворительные результаты лечения черепно-мозговой травмы в возрасте от 3 до 7 лет составляют 30%, от 1 до 3 лет - 27%.

В связи с вышеизложенным необходимо отметить, что постоянное совершенствование диагностических методов, разработка и обоснование ранней патогенетической терапии в остром периоде сотрясения головного мозга у детей яв-ляются актуальными проблемами, требующими дальнейшей разработки.

В целях диагностики длительности течения периодов травматической болезни головного мозга и прогнозирования исходов заболевания проводилось изучение иммунологических сдвигов при черепно-мозговой травме у взрослых (Горбунов В.И. и соавт., 1990; Артарян А.А. и соавт., 1990; Лисяный В.И., 1993; Rosenberg W. et al., 1994).

Изменениям иммунологического статуса детей при сотрясении головного мозга посвящены единичные сообщения отечественных авторов (Соколова Т.Ф., 1994; Горбунов В.И. и соавт., 1996; Ягудин Г.Т. и соавт., 1998).

Совершенствование и разработка новых подходов к диагностике и лечению в остром периоде сотрясения головного мозга у детей позволяет предотвратить осложненное течение и обусловить благоприятный исход. Такими методами могут служить: транскраниальная ультрасонография, ранняя иммунодиагностика в остром периоде сотрясения головного мозга у детей и дифференцированная иммунокоррекция.

Цель исследования - повышение эффективности диагностики и лечения сотрясения головного мозга у детей.

1. Уточнить клинические критерии сотрясения головного мозга у детей и апробировать метод ультрасонографии для дифференциальной диагностики лёгкой черепно-мозговой травмы.

2. Изучить изменение основных показателей клеточного и гуморального иммунитета, провести анализ взаимосвязи между клиническими проявлениями и иммунологическими сдвигами в остром периоде сотрясения головного мозга у детей.

3. Определить наиболее информативные иммунологические показатели прогнозирования течения и завершённости острого периода сотрясения головного мозга у детей.

4. Разработать варианты иммунотерапии и провести анализ влияния медикаментозной иммунокоррекции тималином и чрескожного лазерного воздействия на показатели клеточного и гуморального иммунитета в остром периоде сотрясения головного мозга у детей.

1. Клинико-сонографическое динамическое наблюдение за детьми в остром периоде сотрясения головного мозга позволяет своевременно выявить внутричерепные гематомы, гидромы. Дифференцировать лёгкую черепно-мозговую травму и травму средней степени тяжести, изменять тактику лечения, обоснованно сокращать сроки госпитализации без ущерба для здоровья пациента.

2. Впервые установлено, что при сотрясении головного мозга у детей наблюдается угнетение клеточного иммунитета в виде снижения показателей Т-1, Т-2, Т-3 лимфоцитов, Т-хелперов, Т-супрессоров, сопровождаемое снижением индекса афинности лимфоцитов. Заболевание сопровождается снижением уровня сывороточного IgA и прогрессивным накоплением циркулирующих иммунных комплексов.

3. Установлено несоответствие между регрессом клинических проявлений легкой черепно-мозговой травмы и восстановлением изменений показателей клеточного и гуморального иммунитета - иммунологические сдвиги у детей сохраняются спустя длительное время после исчезновения клинических проявлений сотрясения головного мозга.

4. В комплексном лечении у детей с лёгкой черепно-мозговой травмой обоснованы наиболее эффективные методы иммунокорригирующей терапии: тималином, чрескожным лазерным воздействием на сонные, позвоночные артерии, акупунктурные точки и селезёнку.

1. Транскраниальная ультрасонография позволяет у постели больного диагностировать внутричерепные гематомы, гидромы, признаки отёка голов-ного мозга и их динамику, дифференцировать черепно-мозговую травму лёгкой и средней степени тяжести.

2. В качестве критерия оценки незавершённости патологического процесса рекомендуются показатели клеточного (Т-1, Т-3 лимфоциты, Т-супрессоры) и гуморального (сывороточные IgA, ЦИК) иммунитета. Критериальные характеристики методов иммунодиагностики в остром периоде сотрясения головного мозга у детей рекомендованы на этапах квалифицированной и специализированной помощи при ЧМТ у детей.

3. Разработана методика дифференцированной чрескожной лазерной стимуляции с индивидуальным подбором точек приложения у детей в острый период сотрясения головного мозга, с учётом характера иммунологических сдвигов их глубины и выраженности.

Апробация работы: Основные положения работы доложены на ежегодных юбилейных научно-практических конференциях врачей Ульяновской области с международным участием (XXXII-1997, XXXIV-1999); обсуждены на конференции учёных Ульяновского государственного университета (1999); совместном заседании кафедры медицинской психологии, неврологии и психиатрии с курсом нейрохирургии, кафедры онкологии, кафедры госпитальной хирургии и кафедры педиатрии Ульяновского государственного университета (1999); на кафедре детской неврологии и нейрохирургии СПб МАПО, на заседании проблемной комиссии №7 “Заболевания нервной системы” Санкт-Петербургской МАПО (1999); на учёном совете педиатрического факультета Санкт-Петербургской МАПО (2000); на совместных заседаниях Ульяновских отделений Всероссийских обществ детских невропатологов, травматологов и Ассоциации нейрохирургов РФ Ульяновской области (1996, 1997, 1999).

1. Применение транскраниальной ультрасонографической диагностики в режиме реального времени при острой черепно-мозговой травме позволяет своевременно выделить группу детей, нуждающихся в оперативном лечении.

2. Острый период сотрясения головного мозга у детей характеризуется стойкой супрессией иммунной системы за счет снижения количества Т-1 клеток, Т-супрессоров и сывороточных IgA с прогрессивным нарастанием ЦИК.

3. Отсутствует временная взаимосвязь между инволюцией клинических проявлений сотрясения головного мозга у детей и восстановлением показателей иммунной системы: в периоде клинического выздоровления отсутствует нормализация показателей Т-1, Т-2, Т-3 лимфоцитов, Т-хелперов, Т-супрессоров, уровня сывороточных IgA и ЦИК.

4. Стойкое повышение уровня ЦИК является оценочным показателем небла-гоприятного прогноза исходов сотрясения головного мозга у детей.

5. Чрескожное лазерное облучение по классическим методикам оказывает иммунокорригирующий эффект в остром периоде сотрясения головного мозга у детей.

Объем и структура диссертации: Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста и состоит из введения, трёх глав, включающих обзор литературы, материал и методы собственных исследований, результаты собственных исследований, обсуждение собственных исследований, выводы, практические рекомендации, указатель литературы, включающий в себя 279 авторов из них: 175 отечественных и 104 зарубежных. Работа иллюстрирована 51 таблицей, 49 рисунками.

Внедрение результатов: Результаты проведенных исследований внедрены в практику работы детского нейрохирургического центра при 1-ой городской больнице г. Ульяновска, в клинико-иммунологической лаборатории детской областной клинической больницы г. Ульяновска, в учебно-методический процесс на медицинском факультете Ульяновского государственного университета, на кафедре медицинской психологии, неврологии, психиатрии с курсом нейрохирургии.

Исследование проводилось на базе городской больницы №1 г. Ульяновска. Под нашим наблюдением было 150 детей, из них - 96 (63%) мальчиков и 54 (37%) девочки; в возрасте от 1-3 лет -3 чел. (2%); 3 - 7 лет - 14 (21%); 7 - 14 лет - 133 чел. (77%). Дети с сотрясением головного мозга составили 79% по отношению к общему количеству черепно-мозговых травм. Средняя длительность пребывания в стационаре составила 10 дней. Уличная ЧМТ отмечена у 92 (61,4%), школьная у 17 (11,4%), в быту у 24 (15,8%), при ДТП у 17 (11,4%). В контрольную группу включены пятьдесят детей в остром периоде сотрясения головного мозга при традиционном, общепринятом, лечении.

Диагноз ставился на основании клиники, факта наличия травмы, клинических обследований (нейроофтальмологический осмотр, реоэнцефалография - РЭГ, электроэнцефалорафия - ЭЭГ, эклектрокардиография - ЭКГ, кардиоинтервалография - КИГ, транскраниальная ультрасонография, рентге-нография черепа и затылочной кости) согласно современной классификации (Коновалов А.Н. и соавт., 1992; Konovalov et al., 1995; Likhterman L.B. et al., 1999). Забор крови на исследование показателей иммунитета в остром периоде сотрясения головного мозга у детей проводился на 1-3, 7-12, 19-21 сутки после получения травмы, учитывая, что процессы характеризующие и прогнозирующие осложнённое течение сотрясения головного мозга формируются в остром периоде. В процессе обследования часть детей удаляли из исследуемой группы с целью поддержания "чистоты исследуемой группы".

Для оценки иммунной системы у больных с сотрясением головного мозга применялись следующие методы исследования иммунных реакций: а) расчёт абсолютного и относительного числа лимфоцитов в периферической крови (Л.В. Козловская, А.Ю Николаев, 1997), б) подсчёт количества Т- лимфоцитов (Е-РОК) и В-лимфоцитов (С-3 РОК) (N.F. Mendes et al., 1974), в) определение фагоцитарной активности лейкоцитов (ФАЛ) с приготовлением 0,25% суспензии дрожжей кипячением в физ.растворе 30 минут (1 г. на 50 мл р-ра), затем трёхкратным промыванием с центрифугированием в ФСБ и подготовкой суспензии (1/400), г) определение содержания иммуноглобулинов (Mancini G. et al., 1964), д) подсчёт количества теофиллинчувствительных (Т- супрессоры) и теофиллинрезистентных (Т-хелперы) клеток ( Limatibul S. et al., 1978), е) определение популяций и субпопуляций иммунокомпетентных клеток с помощью комплектов меченых моноклональных антител (Манько В.М., 1987, 1988; Bach М.А.,. Bach J.F., 1981), ж) определение содержания циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) методом преципитации с 3,5% раствором полиэтиленгликоля - ПЭГ-ТЕСТ ОП-280 (Гриневич Ю.А., Алфёров А.М., 1981).

Изменения активности рецепторного аппарата Т-клеток определяли процентным соотношением Т-1 (%Е-РОК-1), Т-2 (%Е-РОК-2), Т-3 (%Е-РОК-3) в общих Т-лимфоцитах (Е-РОК-общ. или - СД-3).

За норму взяты иммунологические показатели разработанные для детей нашего региона на кафедре детских болезней УлГУ (Кусельман А.И. и соавт., 1996).

С целью коррекции показателей иммунитета нами применялся лазерный терапевтический аппарат "Мустанг" (фирма Техника, Москва), позволяющий использовать его импульсное излучение, длиной волны 0,89 мкм, мощностью в диапазоне от 0 до 8 ВТ и частотой от 80 до 3000 ГЦ с возможностью подключения импульсной излучающей матрицы МЛО 1К площадью 12,5 см и длинной волны 0,89 мкм, при импульсной мощности до 10ВТ.

В группах по 20 детей в целях иммуностимуляции проведено лечение лазером на вилочковую железу, на селезёнку (на уровне 9-11 ребра справа по среднеаксилярной линии), на сонные и позвоночные артерии (на синокаротидные зоны и область сонного бугорка шестого шейного позвонка попеременно), на акупунктурные точки (использовалась акупунктурная насадка). Курс лечения от 7 до 10 дней. Медикаментозное воздействие на иммунитет проводилось у 20 детей путём внутримышечного введения раствора тималина в количества от 1 до 5 мг в течение 10 дней в зависимости от возраста.

Статистическую обработку результатов проведенных исследований выполняли на персональной ЭВМ типа IBM Pentium 166 c помощью прикладных программ "STATGRAFICS" (1991) и "STADIA" (1990). При этом вычислялись средние величины с оценкой достоверности различий при помощи критерия t Стюдента, использовался корреляционный анализ количественных и качественных признаков. Графическая обработка материалов была выполнена с помощью пакета прикладных программ EXCEL.

Нами обследовано 150 детей с сотрясением головного мозга в остром периоде. В контрольной группе, включавшей 50 детей, при анализе установлено, что количество Т-1 лимфоцитов достоверно снижалось, сохраняясь на низких показателях в течение трёх недель (0,15±0,01 10⁹/л, 0,16±0,02 10⁹/л, 0,14±0,02 10⁹/л) (p<0,05). В тоже время Т-2 лимфоциты в первые сутки достоверно снижались, составляя в среднем до 0,31±0,02 10⁹/л (Р<0,001), повышаясь на 7-12 сутки до 0,43±0,03 10⁹/л и вновь снижались на 19-21 сутки до 0,38±0,03 10⁹/л, при отсутствии достоверной разницы с нормой. Количество Т-3 лимфоцитов достоверно снизилось на 1-3 сутки до 0,42±0,02 10⁹/л (Р<0,01) с дальнейшим умеренным повышением, не приходя к норме, составив 0,56±0,03 10⁹/л, 0,59±0,03 10⁹/л. Показатели Т-хелперов достоверно (Р<0,01) снижались на 1-3 сутки с последующим умеренным повышением, не приходя к норме, составив - 0,68 ±0,03 10⁹/л; 0,84±0,03 10⁹/л; 0,82 ±0,05 10⁹/л. Количество Т- супрессоров достоверно снижалось в первые трое суток, составив в среднем 0,24±0,02 10⁹/л (Р<0,01). На 7-12 и на 19-21 сутки отмечалась тенденция к повышению показателей Т-супрессоров, хотя и отсутствовало их восстановление до нормы (0,34±0,02 10⁹/л, 0,34±0,04 10⁹/л). Незначительно изменяясь хелперно-супрессорный индекс находился в пределах нормы, составив соответственно 3,1±0,3; 3,7±0,4; 2,8±0,4.

В динамике острого периода сотрясения головного мозга у детей мы не выявили достоверного по сравнению с нормой изменения количества В-лимфоцитов, хотя и определяется тенденция к понижению их количества. Несмотря на то, что общее количество В-клеток у детей с сотрясением головного мозга имеет тенденцию к снижению, показатель их функциональной активности – сывороточные иммуноглобулины класса IgM и IgG умеренно повышается (без достоверной разницы с нормой), уровень же сывороточных IgA достоверно снижается в первые трое суток с постепенным повышением, не достигает нормы (Р<0,01), составлял в среднем 1,41±0,03 мг/мл; 1,52±0,04 мг/мл и 1,62±0,04 мг/мл, при норме 2,04±0,12 мг/мл.

При анализе нами установлено увеличенное количество циркулирующих иммунных комплексов уже в 1-3 сутки после сотрясения головного мозга, в среднем их уровень в этот период составил 74,4±3,9 ЕД ( Р>0,05). В динамике прослеживается дальнейшее нарастание (Р<0,05) их концентрации в крови (82,1±4,3 ЕД на 7-12 сут. и 91,1±5 ЕД. на 19-21 сут.).

Фагоцитарную активность лейкоцитов (ФАЛ) мы оценивали по способности нейтрофилов фагировать убитые дрожжевые клетки. При исследовании не выявлено существенного изменения показателей фагоцитоза у детей с сотрясением головного мозга по сравнению с нормой.

Изменения Т- и В- лимфоцитарных индексов не соответствовали клиническим и иммунологическим изменениям, поэтому в дальнейшем они не исследовались.

Индекс афинности лимфоцитов (ИАТл) как отношение Т-1 к Т-3 лимфоцитам отражает степень иммуносупрессии: чем ниже ИАТл, тем сильнее страдает иммунитет. Проведенные исследования выявили, что у детей в острой фазе сотрясения головного мозга на 1-3 сутки снижается, составив в среднем 29,6±5,6, хотя и недостоверно по сравнению с нормой, но в дальнейшем развивается достоверная иммуносупрессия, индекс достигает 22,1±2,5 на 7-12 сут. и 23,4±2,1 на 19-21 сут. (Р<0,05).

Учитывая то обстоятельство, что травма, в том числе сотрясение головного мозга, как стрессовая реакция, обусловливает быстро развивающуюся и по ряду показателей стойкую дисфункцию иммунной системы на уровне иммуносупрессии, встает проблема коррекции нарушенных травмой определенных звеньев иммунного статуса.

Все это побудило нас разработать щадящую по степени побочных эффектов и достаточную по эффективности иммунокоррекцию.

Иммунокорригирующая терапия тималином. Учитывая, что в остром периоде сотрясения головного мозга у детей в большей степени достоверно страдает клеточный иммунитет, нами была проведена медикаментозная иммунокоррекция тималином. Как показал анализ, в динамике лечения количество Т-1 лимфоцитов достоверно повышалось на 1-3, 7-12 сутки до 0,30±0,05 10⁹/л, 0,32±0,02 10⁹/л), с тенденцией к снижению на 19-21 сутки до 0,26±0,06 10⁹/л (Р<0,01) по сравнению с контрольными данными 0,15±0,01 10⁹/л; 0,15±0,01 10⁹/л и 0,15±0,01 10⁹/л. Отмечено достоверное снижение В-лимфоцитов в течение трёх недель до 0,08±0,008 10⁹/л, 0,08±0,009 10⁹/л и 0,09±0,007 10⁹/л, при контрольных данных 0,16±0,006 10⁹/л, 0,16±0,01 10⁹/л и 0,15±0,01 10⁹/л (Р<0,01). Между тем, показатели (ИАТл) оставались достоверно повышенными в течение трёх недель, составив 109,30±14,19; 112,33±19,77 и 166,83±88,62 соответственно, при контрольных данных 29,64±5,64; 22,17±2,50 и 23,46±2,18 и Р<0,01. Уровень IgM достоверно снижается на 1-3, 19-21 сутки с недостоверным повышением на 7-12, соответственно составив 0,72±0,15 мг/мл; 1,10±0,11 мг/мл и 0,97±0,16 мг/мл при контрольных данных 1,70±0,05 мг/мл, 1,62±0,03 мг/мл и 1,69±0,05 мг/мл и Р<0,01, в то время как уровень IgG остаётся достоверно сниженным в течение трёх недель 5,0±0,05 мг/мл; 6,7±0,14 мг/мл и 6,7±0,14 мг/мл при контрольных данных 16,2±0,02 мг/мл; 17,0±0,03 мг/мл и 17,0±0,03 мг/мл (Р<0,05). Уровень IgA достоверно снижен на 1-3 сутки до 0,85±0,14 мг/мл (Р<0,05) и недостоверно повышается на 7-12, 19-21 сутки соответственно составляя 1,56±0,25 мг/мл и 1,47±0,23 мг/мл при контрольных данных 1,41±0,03 мг/мл; 1,52±0,04 мг/мл и 1,47±0,23 мг/мл.

Повышение активности Т- клеточного иммунитета подтверждается повышением процентного содержания Е-РОК-1 лимфоцитов в Е-РОК общих до 20,1% при норме 16,9%.

Учитывая ограниченную эффективность медикаментозной иммунокоррекции тималином, который обладает иммунокорригирующим эффектом только в отношении клеточного иммунитета, нами впервые проведены исследования и обоснованы методов монохроматического лазерного воздействия на акупунктурные точки с целью иммуностимуляции в остром периоде сотрясения головного мозга у детей.

При лазерном воздействии на точки акупунктуры у детей по разработанной нами рецептуре выявлены достоверные изменения клеточного, гуморального иммунитета и уровня ЦИК в крови. Количество Т-1 лимфоцитов достоверно повышалось на 1-3 сутки до 0,41±0,06 10⁹/л; с тенденцией к снижению на 7-12, 19-21 до 0,35±0,03 10⁹/л; 0,28±0,04 10⁹/л, при контрольных данных 0,15±0,01 10⁹/л; 0,15±0,01 10⁹/л и 0,15±0,01 10⁹/л (Р<0,05).

Отмечено недостоверное повышение В-лимфоцитов на 1-3 сутки до 0,17±0,008 10⁹/л с последующим достоверным снижением на 7-12, 19-21 сутки до 0,08±0,01 10⁹/л; 0,08±0,01 10⁹/л при контрольных данных 0,16±0,006 10⁹/л; 0,16±0,01 10⁹/л; 0,15±0,01 10⁹/л соответственно (Р<0,01).

Количество циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) недостоверно повышалось на 1-3, 7-12 сутки до 91,22±11,26 ЕД; 95,89±9,87 ЕД с последующим достоверным снижением на 19-21 до 36,00±5,55 ЕД при контрольных данных 74,4±3,91 ЕД; 82,1±4,32 ЕД; 58,75±3,46 ЕД (Р<0,05).

Показатели ИАТл достоверно повышались на 1-3, 7-12 сутки, составив 79,71±8,43; 116,60±13,94, с тенденцией к снижению на 19-21 до 88,70±9,06 при контрольных данных 29,64±5,64; 22,17±2,50 и 23,46±2,18 (Р<0,01).

В остром периоде сотрясения головного мозга характерно снижение уровня IgM в течение трёх недель с достоверностью на 19-21 сутки до 1,12±0,23 мг/мл; 1,13±0,18 мг/мл и 0,90±0,17 мг/мл при контрольных данных 1,70±0,06 мг/мл; 1,62±0,03 мг/мл и 1,69±0,05 мг/мл (Р<0,05). Между тем уровень IgG достоверно снижался на 1-3 сутки составив 8,9±0,15 мг/мл с повышением на 7-12 до 11,0±0,17 мг/мл и повторным снижением на 19-21 сутки до 9,9±0,17 мг/мл при контрольных данных 16,2±0,02 мг/мл, 17,0±0,03 мг/мл и 17,7±0,07 мг/мл соответственно (Р<0,001). Уровень IgA повышался в течение трёх недель с достоверностью на 7-12, 19-21 сутки составив 1,64±0,43 мг/мл; 2,27±0,43 мг/мл и 2,49±0,29 мг/мл при контрольных данных 1,41±0,03 мг/мл; 1,53±0,04 мг/мл и 1,62±0,04 мг/мл (Р<0,01).

Повышение активности клеточного иммунитета подтверждается нарастанием содержания Е-РОК-1 лимфоцитов в общих Е-РОК лимфоцитах до 18,9% при норме 16,9%.

Лазерное воздействие на область селезёнки обеспечивало иммуностимулирующий эффект в отношении клеточного иммунитета, способствуя нарастанию ЦИК в крови.

В результате лазерного воздействия на селезёнку общие Т-лимфоциты в первые трое суток недостоверно повышались, составив 1,05±0,19 10⁹/л, затем на 7-12 сутки достоверно снижались до 0,86±0,08 10⁹/л (Р<0,05) и на 19-21 сутки незначительно повышались относительно контрольных данных 0,9±0,04 10⁹/л; 1,18±0,06 10⁹/л; 1,14±0,08 10⁹/л. В тоже время Т-2 лимфоциты недостоверно повышались в течение трёх недель, составив 0,25±0,03 10⁹/л; 0,28±0,03 10⁹/л; 0,32±0,02 10⁹/л, оставаясь ниже контрольных с достоверностью на 19-21 сутки 0,31±0,02 10⁹/л; 0,43±0,03 10⁹/л; 0,37±0,03 10⁹/л (Р< 0,05). Количество Т-3 лимфоцитов в первые трое суток достоверно повышалось до 0,65±0,06 10⁹/л (Р< 0,001), с последующим недостоверным снижением показателей на 7-12, 19-21 сутки, составив 0,58±0,05 10⁹/л и 0,54±0,09 10⁹/л при контрольных данных 0,41±0,02 10⁹/л; 0,56±0,03 10⁹/л и 0,58±0,03 10⁹/л.

Отмечено достоверное снижение В-лимфоцитов на 1-3 сутки до 0,12±0,01 10⁹/л (Р<0,05) с незначительным повышением показателей на 7-12, 19-21, составив 0,13±0,02 10⁹/л и 0,13±0,02 10⁹/л при контрольных данных 0,16±0,006 10⁹/л; 0,16±0,01 10⁹/л; 0,15±0,01 10⁹/л. При лазерном воздействии на селезенку отмечается недостоверное повышение показателей ЦИК на 1-3, 7-12 сутки 80,5±5,7 ЕД и 94,4±4,84 ЕД с достоверным повышением на 19-21 110,33±4,64 ЕД (Р<0,05) при контрольных данных 74,4±3,91 ЕД; 82,1±4,32 ЕД и 91,15±5,07 ЕД.

Показатель ИАТл оставался несколько сниженным в первые трое суток до 27,3±4,74, недостоверно повышаясь на 7-12 сутки до 50,55±8,72, с достоверностью повышаясь на 19-21 сутки, составив 75,14±12,06 (Р<0,05) при контрольных данных 29,64 ± 5,64; 22,17±2,5 и 23,46 ± 2,18. Уровень IgG достоверно снижался на 1-3 сутки до 15,9±0,05 мг/мл, достоверно повышаясь на 7-12, составив 19,8±0,12 мг/мл (Р<0,01), с последующим недостоверным снижением на 19-21 сутки до 17,0±0,1 мг/мл при контрольных данных 16,2±0,02 мг/мл; 17,0±0,03 мг/мл и 17,7±0,07 мг/мл.

Уровень IgA прогрессивно достоверно увеличивался в течение трёх недель до 1,63±0,09 мг/мл; 1,87±0,15 мг/мл и 2,01±0,1 мг/мл (Р<0,05), при контрольных данных 1,41±0,03 мг/мл; 1,52±0,04 мг/мл и 1,62±0,04 мг/мл.

Повышение активности Т-клеточного иммунитета подтверждается повышением процентного соотношения Е-РОК-1 лимфоцитов в общих Е-РОК-лимфо-цитах до 17,9% при норме 16,9%.

При лазерном воздействии на область вилочковой железы в остром периоде сотрясения головного мозга у детей нами было отмечено стимулирующее воздействие на клеточное звено иммунитета в первые трое суток и повышение уровня ЦИК и IgA в крови на 7-12, 19-21 сутки.

Отмечается достоверное повышение общих Т-лимфоцитов в первые трое суток до 1,18±0,11 10⁹/л (Р<0,05) с последующим незначительным повышением на 7-12 до 1,20±0,07 10⁹/л и последующим снижением на 19-21 сутки, составив 1,09±0,18 10⁹/л, при контрольных данных 0,90±0,04 10⁹/л; 1,18±0,06 10⁹/л и 1,14±0,08 10⁹/л. Количество Т-3 лимфоцитов достоверно повышалось в первые трое суток до 0,65±0,06 10⁹/л (Р<0,01) с последующим снижением на 7-12, 19-21 сутки до 0,58±0,05 10⁹/л и 0,54±0,09 10⁹/л при контрольных данных 0,41±0,02 10⁹/л; 0,56±0,03 10⁹/л и 0,59±0,03 10⁹/л.

Количество ЦИК прогрессивно увеличивается в течение трёх недель с достоверностью на 7-12 сутки составив 88,0±5,67 ЕД; 101,67±4,49 ЕД и 110,80±9,87 ЕД (Р<0,05) при контрольных данных 74,4±3,91 ЕД; 82,1±4,32 ЕД и 91,15±0,05 ЕД. Показатели индекса афинности лимфоцитов оставались достоверно сниженными с небольшой тенденцией к повышению в течение трёх недель 12,00±1,00; 12,20±6,86 и 13,50±2,60 при контрольных данных 29,64±5,64; 22,17±2,50 и 23,46±2,18 соответственно (Р<0,01).

Уровень IgA прогрессивно увеличивался в течение трёх недель с достоверностью на 7-12, 19-21 сутки, составив 1,49±0,09 мг/мл; 1,93±0,1 мг/мл и 1,95±0,09 мг/мл при контрольных показателях 1,41±0,03 мг/мл; 1,53±0,04 мг/мл и 1,62±0,04 мг/мл соответственно (Р<0,05).

При лазерном воздействии на вилочковую железу в остром периоде сотрясения головного мозга у детей активность клеточного иммунитета снижается, что подтверждается снижением процентного содержания Е-РОК-1, Е-РОК-2, Е-РОК-3 в общих лимфоцитах соответственно 5%, 18,8%, 29,8%, при норме 16,9%, 18,7%, 34,4%.

При лазерном воздействии на область сонных и позвоночных артерий в остром периоде сотрясения головного мозга у детей нами выявлено достоверное иммуномодулирующее действие на клеточный, гуморальный иммунитет и достоверное снижение уровня ЦИК в крови на 19-21 сутки. Показатели Т-1 лимфоцитов достоверно повышались в течение трёх недель, составив 0,28±0,03 10⁹/л; 0,27±0,02 10⁹/л и 0,33±0,06 10⁹/л при контрольных показателях 0,15±0,01 10⁹/л; 0,15±0,01 10⁹/л и 0,15±0,01 10⁹/л соответственно (Р<0,05). Показатели Т-3 лимфоцитов на 1-3 сутки были повышены до 0,46±0,07 10⁹/л, в последующем достоверно снижаясь на 7-12, 19-21 сутки, составили 0,41±0,08 10⁹/л и 0,40±0,05 10⁹/л при контрольных данных 0,41±0,02 10⁹/л; 0,56±0,03 10⁹/л и 0,59±0,03 10⁹/л (Р<0,05).

Количество ЦИК недостоверно снижалось в первые две недели до 83,78±3,25 ЕД; 73,25±2,28 ЕД с достоверностью на 19-21 сутки составив 66,00±2,51 ЕД (Р<0,05) при контрольных данных 74,4±3,91 ЕД; 74,45±1,86 ЕД и 81,55±3,00 ЕД.

Индекс афинности лимфоцитов остаётся достоверно повышенным в течение трёх недель соответственно 66,8±6,54; 84,8±10,4; 84,7±15,1 при контрольных данных 29,64±5,64; 22,17±2,50; 23,46±2,18 (Р<0,01).

Уровень IgG достоверно снижался в течение трёх недель составив 21,0±0,29 мг/мл; 1,75±0,11 мг/мл и 16,2±0,12 мг/мл при контрольных данных 16,1±0,02 мг/мл; 16,9±0,03 мг/мл и 17,7±0,07 мг/мл (Р<0,01), а уровень сывороточных IgA достоверно повышался в 1-3 сутки до 2,10±0,29 мг/мл с последующим снижением на 7-12, 19-21 сутки составив 1,75±0,11 мг/мл и 1,69±0,13 мг/мл при контрольных данных 1,41±0,03 мг/мл; 1,52±0,04 мг/мл и 1,62±0,04 мг/мл (Р<0,05). Повышение активности Т-клеточного иммунитета подтверждается повышением процентного содержания Е-РОК-1 лимфоцитов в общих Е-РОК лимфоцитах до 19,6% при норме 16,9%. Определение противомозговых антител к общему белку миелина во всех группах привело к отрицательным результатам, их концентрация в крови не превышала 1:100.

При обследовании детей в остром периоде сотрясения головного мозга выявлены клинические признаки, представленные в табл. 1. Из неё следует, что основная клиническая картина при сотрясении головного мозга у детей сохраняется не более 1-3 суток при сохранности вегетативной симптоматики до трёх недель, что соответствует литературным данным (Маджидов Н.М. и соавт., 1980; Коновалов А.Н. и соавт., 1999).

Функциональные исследования выявили изменения на ЭКГ у 50% детей, на КИГ в 80% преобладала эйтония, меньше симпатикотония с гиперсимпатикотонической реактивностью, которая к концу третьей недели переходила в нормальную вегетативную реактивность. По данным РЭГ более чем у половины детей (57%), выявлены изменения в каротидном и вертебробазилярном бассейнах. К 21 дню нормализация кровенаполнения сосудов головного мозга произошла у каждого 10-го ребенка (9,5%). Почти у половины детей (45,5%) сохранялись различные изменения тонуса сосудов и нарушения венозного оттока. Достоверных изменений, характерных для острого периода сотрясения головного мозга на ЭКГ, КИГ и РЭГ, выявить не удалось.

Таким образом, дети с осложнённым анамнезом (хронические заболевания, черепно-мозговые травмы, аллергия и т.д.), с очаговыми изменениями и признаками судорожной готовности на ЭЭГ, наличием ангиопатии на глазном дне, выпадением полей зрения, УЗИ признаками наружной и внутренней гидроцефалии, динамическими признаками отёка головного мозга, с внутричерепными гематомами, переломами затылочной кости из исследуемой группы исключались.

В результате исследований иммунного статуса в остром периоде сотрясения головного мозга выявлено достоверное угнетение клеточного иммунитета в виде снижения показателей Т-1, Т-2, Т-3 лимфоцитов, Т-хелперов, Т-супрессоров. Одновременно у больных детей достоверно снижается индекс афинности лимфоцитов. Наиболее выраженные изменения характерны для Т-1, Т-3 лимфоцитов и Т- супрессоров, что коррилирует с изменениями показателей иммунитета при сотрясении головного мозга у взрослых, при том что у взрослых более характерными являются снижение общих Т-лимфоцитов в основном за счёт Т-хелперов при нормальном хелперно-супрессорном индексе (Соколова Т.Ф., 1994). Изменение активности рецепторного аппарата Т-клеток в сторону иммуносупрессии у детей в остром периоде сотрясения головного мозга идёт за счёт снижения процентного содержания Е-РОК-1 и Е-РОК-3 в Е-РОК общих лимфоцитах при сохранности иммунорегуляторного индекса.

При исследовании гуморального иммунитета у детей выявлено снижение уровня сывороточного IgA при недостоверном повышении иммуноглобулинов класса M и G, а у взрослых уровень сывороточного IgA остаётся достоверно повышенным в течение трёх недель (Горбунов В.И., 1994).

Для детей этой группы характерно прогрессивное накопление циркулирующих иммунных комплексов, с высокой комплементактивирующей способностью, в крови в течение трёх недель, что указывает на дисфункцию гуморального иммунитета и может выступать как критерий прогноза течения сотрясения головного мозга в плане развития васкулитов сосудов головного мозга, микроангиопатий, арахноидитов, гидроцефалий, эписиндромов вследствие воздействия ЦИК на сосуды, оболочки головного мозга, эпендиму желудочков, ткань мозга. У взрослых ЦИК достоверно повышаются, приходя к норме к концу второй недели (Barnett M.V., 1986). Повышение уровня ЦИК в крови может быть обусловлено либо выходом противомозговых антигенов через повреждённый ГЭБ (нарушение физиологической изоляции "забарьерных" антигенов с последующей аутоиммунизацией), либо морфологическим субстратом, в роли которого может выступать активизирующаяся в условиях иммуносупрессии условно-патогенная флора (Горбунов В.И.,1996; Белозёров Е.С., 1998).

Фагоцитарная активность у детей практически не выходила за пределы нормы (75±10), между тем у взрослых она достоверно снижается (Хилько В.А. и соавт., 1990, 1992; Стариков А.С. и соавт., 1993). В целом для сотрясения головного мозга у детей характерны стойкие нарушения показателей иммунной системы без восстановления до уровня нормы на 19-21 сутки. В соответствии с целью работы у 100 детей нами проведена коррекция иммунносупрессии, для чего в остром периоде сотрясения головного мозга у детей нами были применены медикаментозная и лазерная терапия. Лечение тималином стимулирует клеточный иммунитет не влияя на гуморальный и повышая уровень ЦИК в крови, снижает уровень В-клеток. Чрескожное лазерное воздействие на акупунктурные точки повышает уровень Т1- лимфоцитов до нормы, приводит к норме сниженный уровень сывороточных IgA, снижает в сторону нормализации IgM, IgG, снижает уровень ЦИК до нормы, снижает уровень В-клеток.

Чрескожное лазерное воздействие на селезёнку повышает уровень Т-1 лимфоцитов, приводит к норме сниженный уровень IgA, повышает уровень ЦИК, снижает уровень В-клеток. Чрескожное лазерное воздействие на область тимуса не влияет на клеточный иммунитет, приводит к норме сниженный уровень IgA, снижает в сторону нормализации IgM, IgG, снижает уровень В-клеток.

Чрескожное лазерное воздействие на область сонных и позвоночных артерий повышает уровень Т1, Т3- лимфоцитов, повышает сниженный уровень IgA, снижает уровень ЦИК, снижает уровень В-клеток. Во всех группах отмечается иммуносупрессивный эффект в отношении В-лимфоцитов, более выраженный при лазерном воздействии на акупунктурные точки и область сонных и позвоночных артерий. Лазерная и медикаментозная иммунокоррекция не влияют на фагоцитарную активность лимфоцитов. Иммуностимулирующее влияние на клеточный иммунитет подтверждается достоверными показателями индекса афинности лимфоцитов.

Содержание в крови мозгоспецифических антител к общему белку миелина во всех группах не выходило за пределы нормы (1:100).

Проведенные исследования позволили сформулировать основные подходы к терапии легкой черепно-мозговой травмы у детей:

1. Охранительный режим - до 3-х суток.

2. Сосудистая, ноотропная, антигистаминная терапия - до трёх недель.

3. Аналгетики - по показаниям.

4. Инфузионная терапия при обезвоживании (у детей раннего возраста при многократной рвоте).

5. Физиолечение - по данным реоэнцефалографии, доплерографии сосудов головного мозга.

6. Иммунокоррегирурющая терапия:

Таким образом, сотрясение головного мозга у детей, как и любой стресс, обусловливает выраженную и стойкую иммуносупрессию, нарастание количества циркулирующих иммунных комплексов на фоне нарушения проницаемости гематоэнцефалического барьера и активации условно-патогенной флоры. Восстановление показателей иммунного статуса не происходит спустя более двух недель после инволюции клинических проявлений. В условиях угрозы активации условно-патогенной флоры вследствие снижения иммунитета и неспецифических факторов защиты у детей после сотрясения головного мозга и возможного формирования осложнённого, прогредиентного течения сотрясения головного мозга оправдана иммунокорригирующая терапия, в том числе в виде чрескожного лазерного облучения. Транскраниальная ультрасонография позволяет на доклиническом уровне диагностировать внутричерепные гематомы, дифференцировать черепно-мозговую травму лёгкой и средней степени тяжести.

1. Дети с сотрясением головного мозга занимают 79% среди всех госпитализированных с черепно-мозговой травмой. Высокий удельный вес отсроченных неблагоприятных исходов легкой черепно-мозговой травмы у детей обусловлен отсутствием оценочных показателей прогнозирования, адекватного патологическому процессу лечения и своевременной реабилитации.

2. Клинико-иммуно-сонографическое динамическое наблюдение за детьми с лёгкой черепно-мозговой травмой позволяет изменить тактику лечения при сокращении сроков госпитализации без ущерба для здоровья больного.

3. Острый период сотрясения головного мозга характеризуется выраженными изменениями клеточного и гуморального иммунитета. Изменения являются стойкими и не приходят к норме на 19-21 сутки.

4. Клеточное звено иммунитета характеризуется достоверным снижением Т-1, Т-2, Т-3 лимфоцитов, Т-хелперов и Т-супрессоров, что подтверждается достоверными показателями индекса афинности лимфоцитов.

5. Изменения гуморального иммунитета выражаются в снижении уровня сывороточных IgA и прогрессивном нарастании циркулирующих иммунных комплексов в крови. Иммунологические изменения более выражены в период клинических проявлений, чем в период реконвалесценции.

6. Выраженность и стойкость иммунологических сдвигов в остром периоде сотрясения головного мозга являются основанием для проведения иммунокоррегирующей терапии.

7. Иммуномодулирующий эффект тималина и чрескожного лазерного воздействия имеет свои особенности и требует индивидуального подхода при назначении процедур.

1. Транскраниальную ультрасонографию следует применять в нейротравматологической практике всем детям поступающим с травмами головы. Необходимо соблюдать кратность обследования: в первый час, через три часа и через сутки, что связано с формированием острых и отсроченных внутричерепных гематом; по показаниям почасовой мониторинг при неукротимой рвоте, не купирующейся головной боли, отсроченных судорожных состояниях, прогрессирующих расстройствах сознания, несвойственном ребёнку поведении (неконтактность с детьми, вялость, гиподинамичность, убеждённость ребёнка в том, что он болен).

2. Использование методов иммунодиагностики в остром периоде сотрясения головного мозга у детей позволяет выявить характерные изменения иммунологических показателей, а также выработать на их основе показания к иммунокорригирующей терапии, которая является методом выбора оптимального лечения детей и могут быть предложены для широкой практической сети при оказании квалифицированной и специализированной нейротравматологической помощи детям.

3. При проведении диагностики и выработки тактики лечения детей с сотрясением головного мозга следует учитывать особенности иммунологических сдвигов, так как это даёт возможность учитывать активность, тяжесть процесса и прогнозировать течение и исход.

4. Отсутствие нормализации показателей клеточного и гуморального иммунитета в период клинического выздоровления является основанием в оценке завершённости патологического процесса и одним из критериев его завершённости.

5. Для проведения целенаправленной коррекции иммунитета в остром периоде сотрясения головного мозга у детей в качестве контроля лечения необходимо использовать показатели Т-лимфоцитов и их субпопуляций, В-лимфоцитов, иммуноглобулинов M, G, A, циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в крови, индекса афинности лимфоцитов (ИАТл).

6. Чрескожная лазерная терапия в остром периоде сотрясения головного мозга у детей назначается с учётом характера иммунологических сдвигов и точек приложения лазерного воздействия.

1. Биктимиров Т.З., Гармашов Ю.А., Мещеринов А.И. Лёгкая черепно-мозговая травма у детей - эпидемиология, клиника, врачебная тактика / Сов-ременные тенденции развития здравоохранения. Тезисы 32-научно-практической конференции. Ульяновск. 1997.-С.231.

2. Илендеева Н.В., Биктимиров Т.З., Семенков О.Г. РЭГ семиотика при лёгкой черепно-мозговой травме у детей / Современные тенденции развития здравоохранения. Тезисы 32-научно-практической конференции Ульяновской области. Ульяновск. 1997-С.225.

3. Биктимиров Т.З., Гармашов Ю.А., Красиков А.А. Клинико-диаг-ностические корреляции при лёгкой черепно-мозговой травме у детей / Сов-ременные тенденции развития здравоохранения. Тезисы 32-научно-практической конференции Ульяновской области. Ульяновск. 1997.- С.232.

4. Биктимиров Т.З., Иова А.С., Семенков О.Г., Красиков А.А. Клинико-сонографический мониторинг структурного внутричерепного состояния у детей, перенесших оперативное вмешательство на головном мозге / Современные тен-денции развития здравоохранения. Тезисы 32-научно-практической конференции Ульяновской области. Ульяновск. 1997.-С.241-245.

5. Биктимиров Т.З., Иова А.С., Семенков О.Г. "Поэтапное нейроизобра-жение" в раннем послеоперационном периоде у детей, перенесших оперативное вмешательство / Учёные записки Ульяновского государственного университета Серия клиническая медицина. Вып. 1(2)-1998.- С.146-149.

6. Биктимиров Т.З., Гармашов Ю.А., Евтушенко Е.Г., Ишматов Р.Ф., Смирнова М.А. Изменения клеточного иммунитета в остром периоде сотрясения головного мозга у детей / Учёные записки Ульяновского госуниверситета. Серия клиническая медицина. Вып. 1(2)-1998.-С.107-110.