В настоящее время не вызывает сомнение, что наряду с другими факторами, в патогенезе ишемического инсульта (ИИ) важная роль принадлежит иммунологическим механизмам [1, 5, 6, 8]. Являясь единственным иммунокомпетентным компартментом в центральной нервной системе, микроглия участвует во всех реакциях ткани мозга на ишемию. Ишемический процесс активирует микроглиальные клетки, приводя их к готовности к фагоцитозу. Установлено, что при экспериментальной церебральной ишемии микроглия начинает продуцировать широкий спектр провоспалительных цитокинов токсичных для ткани мозга.

Цитокины - это белки, вырабатываемые преимущественно активированными клетками иммунной системы, лишенные специфичности в отношении антигенов и являющиеся медиаторами межклеточных коммуникаций при иммунном ответе. Они синтезируются иммунокомпетентными (Т-клетки, макрофаги, микроглия) и неиммунокомпетентными (нейроны, астроциты) клетками. Считается, что в условиях ишемии выработка интерлейкина-1α(ИЛ-1α) микроглией служит главным активирующим сигналом для индукции других провоспалительных цитокинов, а также стимуляции астроцитов к продукции потенциальных нейротоксичных веществ (NO* и метаболиты арахидоновой кислоты) [8]. Несмотря на обширный экспериментальный материал, в литературе имеются лишь единичные упоминания о клинических исследованиях, посвященных изучению роли ИЛ-1α при цереброваскулярной патологии [2-4].

Цель настоящей работы - изучение изменений продукции ИЛ-1α в ответ на острую церебральную ишемию.

Нами было обследовано 42 пациента, поступивших в отделение в первые сутки с момента развития инсульта - 14 (33,3%) мужчин и 28 (66,7%) женщин. Больные были в возрасте от 30 до 80 лет (средний возраст - 60,21±1,32 года). Было проведено общеклиническое, неврологическое, инструментальное, клинико-биохимическое и иммунологическое обследования.

Для объективизации состояния больных и выраженности неврологического дефицита были использованы две взаимодополняющие клинические балльные шкалы: оригинальная клиническая Е.И. Гусева и В.И. Скворцовой [7] - с колебаниями от 0 до 49 баллов, а также Оргогозо [10] - от 0 до 100 баллов. Инструментальные методы обследования включали электрокардиографию, эхоэнцефалоскопию, обзорную краниографию, компьютерную томографию. Клинике-лабораторное обследование предусматривало проведение клинических анализов цереброспинальной жидкости (ЦСЖ), крови, мочи, а также биохимических - показателей углеводного (глюкоза) и липидного (общий холестерин, β-липопротеиды) обменов.

Иммунологическое исследование включало определение уровня ИЛ-1α в ЦСЖ и сыворотке крови в первые часы с момента развития инсульта, на 10 и 21-е сутки твердофазным иммуноферментным методом с помощью тест-системы фирмы «Цитокин» (С-Петербург). Моноклональные антитела, специфичные к исследуемому цитокину, были иммобилизированы на 96-луночных полистироловых микропланшетах для иммуноферментного анализа. Стандартный раствор и образцы вносили в лунки. Присутствующий в растворах исследуемый цитокин связывали иммобилизованными моноклональными антителами. Платы инкубировали один час при комнатной температуре и постоянном встряхивании. После процедуры отмывания несвязавшихся субстанций в лунки добавляли энзимсвязанные поликлональные антитела, специфичные к исследуемому цитокину. Плату повторно инкубировали один час при комнатной температуре и постоянном встряхивании. После повторного отмывания несвязавшихся субстанций добавляли раствор субстрата. Окрашивание проводили в темноте при комнатной температуре в течение 10 минут. Развивалась цветная реакция, соответствовавшая количеству связавшегося на предыдущем этапе цитокина. Остановку реакции осуществляли внесением в лунки 50 мкл 1М H₂SO₄ Результаты реакции учитывали на ридере при длине волны 490 нм. Значение оптической плотности «О» калибровочной пробы или фоновые значения вычитали и далее по значениям оптической плотности стандартного образца ИЛ-1α с различной концентрацией строили калибровочную кривую. Используя построенную калибровочную кривую и зная оптическую плотность образца, мы определяли концентрацию ИЛ-lα в исследуемых образцах, умножая полученное значение на коэффициент разведения образца (в пг/мл).

В обследование не включали лиц с острыми воспалительными, нейродегенеративными и аутоиммунными заболеваниями, а также черепно-мозговой травмой и опухолевым процессом.

С момента поступления все пациенты получали комплексную максимально унифицированную терапию, направленную на коррекцию нарушения дыхания и сердечно-сосудистой системы, борьбу с отеком мозга, улучшение перфузии ткани мозга.

Статистическую обработку осуществляли с помощью параметрических методов вариационной статистики с использованием критерия Стьюдента (t), а также путем вычисления коэффициента корреляции (К).

Диагноз ИИ устанавливали на основании субъективной и объективной неврологической симптоматики, а также дополнительных методов исследования. Нарушение мозгового кровообращения в системе внутренней сонной артерии отмечалось у 87% обследованных, а в вертебробазилярном бассейне - у 13%. Основными этиологическими факторами ИИ были атеросклероз (у 31,51%), артериальная гипертония (у 40,12%) и их сочетание (у 23,37%). У 71% больных инсульт имел атеротромботический характер, у 17% - кардиоэмболический, у 2% - лакунарный. Больных с гемодинамическим инсультом не было. В зависимости от тяжести состояния были выделены 2 группы пациентов. В 1-ю группу вошли 20 (47,6%) больных с ИИ средней тяжести (суммарный клинический балл по шкале Оргогозо и оригинальной клинической - соответственно 54,6±2,9 и 37,1±0,39). 2-ю группу составили 22 (52,4%) пациента с тяжелым инсультом (суммарный клинический балл по применявшимся шкалам - соответственно 38,2±2,6 и 29,6±0,6). В контрольной группе было 20 практически здоровых лиц аналогичного возраста и пола.

Уровень ИЛ-1α в сыворотке крови в контрольной группе составил 26±8 пг/мл и в ЦСЖ - 18,2±5,0 пг/мл. Достоверных различий в значении этих показателей у мужчин и женщин не выявлено (р>0,05).

Исследование ИЛ-lα в 1-е сутки инсульта выявило достоверное (р<0,001) повышение его уровня как в сыворотке крови, так и в ЦСЖ по сравнению с контролем (табл. 1), причем более высокое в сыворотке (р<0,001). Значимых различий в содержании ИЛ-lα в зависимости от патогенетических вариантов инсульта, пола и возраста не установлено (р>0,05).

Мониторинг содержания ИЛ-lα в остром периоде ИИ показал достоверное снижение его в сыворотке крови к 10 и 21-м суткам и повышение в ЦСЖ к 10-м суткам (р<0,001). Однако к концу острого периода (21-е сутки) уровень ИЛ-lα в сыворотке крови оставался повышенным и значительно превышал показатели контрольной группы (р<0,01). Степень повышения уровня ИЛ-lα коррелировала с тяжестью ишемического процесса (табл. 2). При тяжелых инсультах (2-я группа) содержание ИЛ-lα в сыворотке крови и ЦСЖ уже в первые часы от его начала было существенно выше, чем при инсультах средней тяжести (1-я группа), которое сохранялось на протяжении всего острого периода (р<0,001). Таким образом, установлена зависимость уровня ИЛ-lα в крови и ЦСЖ от тяжести ИИ: чем выше его концентрация, тем тяжелее состояние больных.

Ретроспективное изучение изменений уровня ИЛ-lα в зависимости от исхода заболевания и степени восстановления нарушенных неврологических функций к концу острого периода позволило установить прогностическую значимость его исходных величин (в 1-е сутки) и динамики (табл. 3). У больных с сохранявшимся выраженным функциональным дефектом были отмечены наиболее высокие значения ИЛ-1α как в сыворотке крови, так и в ЦСЖ в течение первых часов с момента развития заболевания, достоверно превышавшие показатели у больных с хорошим восстановлением функций (р<0,001). Наиболее благоприятному течению инсульта с хорошим восстановлением неврологических функций соответствовал более низкий уровень ИЛ-1α как в первые часы, так и в динамике острого периода ИИ(р<0,001).

Таким образом, клинико-иммунологическое исследование выявило участие ИЛ-lα и вызываемого им локального воспаления в механизмах развития острой ишемии мозга, формировании инфаркта мозга. Продемонстрирована значимость избыточного выброса ИЛ-1α в развитии воспалительного ответа, что подтверждают данные экспериментов на моделях острой фокальной ишемии мозга у животных. Введение рекомбинированного человеческого ИЛ-1α в желудочки мозга крыс, подвергшихся 60-минутной окклюзии средней мозговой артерии с последующей реперфузией, достоверно увеличивало отек мозга и размеры церебрального инфаркта, а также количество адгезированных к эндотелию и инфильтрирующих область мозга нейротрофилов. Выраженность данных эффектов коррелировала с введенной дозой цитокина [8].

Установлено достоверное увеличение содержания ИЛ-lα в сыворотке крови и ЦСЖ в первые часы ИИ независимо от его сосудистого варианта развития. Степень и длительность увеличения ИЛ-lα имеют прогностическое значение для определения особенностей течения и исхода инсульта, причем эта особенность сохраняется на протяжении всего острого периода ИИ. Отсутствие нормализации этого показателя к концу острого периода (21-й день) ИИ свидетельствует в пользу определяющего влияния патологического процесса на высокий уровень продукции ИЛ-lα при данном заболевании. В процессе иммунного ответа продуцированный активированными макрофагами ИЛ-1α оказывает стимулирующее влияние на зрелые Т- и В-лимфоциты, активирует системы организма, принимающие участие в развитии воспалительных процессов [2, 4].

Обнаружение высокого уровня ИЛ-lα указывает на неблагоприятный прогноз в отношении как выздоровления, так и жизни. Установленные достоверные иммунологические критерии объективизации тяжести церебральной ишемии и прогнозирования течения и исходов инсульта могут быть использованы в клинических условиях.

С учетом результатов клинико-иммунологического исследования можно предложить использование иммуномодуляторов в остром периоде ИИ, направленных на уменьшение выраженности локальной воспалительной реакции путем снижения уровня циркулирующих в крови и ЦСЖ провоспалительных цитокинов, что позволит повысить эффективность лечения больных, улучшить клинический исход заболевания и ограничить область инфарктных изменений в мозге.

1. Адо А.Д. О взаимодействии нервной и иммунокомпетентной систем. // Вестник РАМН.-1993. - №7.-С.48-51.

2. Ганнушкина И.В., Александров В.Г., Зарецкая И.Х. Состояние аутоаллергии и нервной ткани и так называемый воспалительный синдром при нарушении мозгового кровообращения. / Материалы симпозиума, посвященного патогенезу приходящих ишемий и инфарктов мозга. - М., 1968, С.73.

3. Ганнушкина И.В. Патоморфологические механизмы нарушения мозгового кровообращения и новые направления в их профилактике и лечении. // Журн. невропатол. и психиатр. - 1996. - №1. - С.14-18.

4. Ганнушкина И. В. Иммунологические аспекты травмы и сосудистых поражений головного мозга. - М., 1974.

5. Герасимова М.М., Жданов Г.Н. Аутоиммунный процесс при ишемическом инсульте. / VIII Всероссийский съезд неврологов (материалы съезда). - Казань, 2001. - С.219.

6. Герасимова М.М., Жданов Г.Н. Участие антител к ДНК в механизмах ишемического повреждения головного мозга. // Журн. неврол. и психиатр, им. С.С. Корсакова. „Инсульт,, - приложение к журналу, 2001. - Вып. 4. - С.45-48.

7. Гусев Е.И., Скворцова В.И. Медицинская карта стационарного больного. - М.,1990.

8. Гусев Е.И., Скворцова В.И. Ишемия головного мозга. - М.,2001.

9. Жданов Г.Н., Герасимова М.М. Оценка роли аутоиммунной воспалительной реакции в патогенезе церебральной ишемии. // Неврол. вести, им. В.М. Бехтерева. - Казань, 2003. - Т. XXXV, Вып. 3-4. - С.13-17.

10. Orgogozo J.M., Dartigues J.F. Clinical trials in acute brain infarction: The questions of assessment criteria. In Acute Brain Ischemia: Medical and Surgical Therapy (Battistini N., Courbier R., Fie - schi C, Fiorani P., Plum F. eds.). N.-Y.: Raven Press, 1986. - P.282-289.

Cодержание №1-2 2005 г.