Перспективным направлением современной медицины признана профилактика различных заболеваний. Панические атаки (ПА) как наиболее яркие проявления страдания надсегментарных вегетативных структур являются предтечей или сопутствующим синдромом заболеваний, традиционно относящихся к вегетозависимым, что и определяет актуальность их изучения. Одним из методов оценки состояния напряженности симпатических и вагальных структур, а также степени церебральных влияний на нижележащие уровни служит спектральный анализ вариабельности сердечного ритма (ВСР) с применением активной ортостатической пробы. Это связано прежде всего с тем, что изменение частоты сердечных сокращений (ЧСС) - адекватная универсальная реакция человеческого организма, а ЧСС - интегративный показатель. В то же время установлена связь артериальной гипертензии, язвенной болезни, различных вегетативных синдромов с диапазонным уровнем скорости пассивного трансмембранного ионотранспорта - генетически заданной характеристикой структурно функционального состояния клеточных мембран [4, 7, 8]. Высокие значения ионотранспорта отражаются на характере ответа ткани-мишени, функционального состояния синаптосом [5] и определяют особенности функционирования системы в целом как в норме, так и в патологии.

Целью нашей работы было изучение состояния вегетативных регуляторных систем по данным спектрального анализа ВСР у больных с ПА при различной скорости пассивного трансмембранного ионотранспорта.

Было обследовано 127 больных с ПА обоего пола от 20 до 55 лет. Диагноз формулировался согласно критериям, отраженным в DSM-IV и МКБ-10 [12], степень тяжести ПА оценивали по рекомендации О.В. Воробьевой (1999) [3]. Были выделены группы с легкой, средней и тяжелой степенью течения ПА, а также 2 группы по длительности течения заболевания: первая - с длительностью до 6 месяцев, вторая - свыше 6 месяцев. Контролем служили 50 здоровых (отобранным согласно критериям ВОЗ) мужчин и женщин от 18 до 40 лет (группа контроля - КГ). Анализ вариабельности сердечного ритма проводился на аппарате "Кардиотехника-4000 АД" фирмы "Инкарт" (г.Санкт-Петербург).

Спектральный анализ проводили по методу быстрого преобразования Фурье, соответствующего международным стандартам. Оценивали показатели высокочастотной части спектра, т.е. быстрые волны - HF (0,15-0,4 Гц), отражающие интенсивность парасимпатических влияний, низкочастотной части спектра, т.е. медленные волны - LF (0,04-0,15 Гц), указывающие на выраженность симпатических влияний, и очень медленные волны - VLF (0,003-0,04Гц), природа которых связана с церебральной эрготропной активацией. Больным и здоровым проводилась активная ортостатическая проба: запись осуществляли в положении лежа в течение 10 минут (исходное положение - исх.), после 10-минутной адаптации обследуемого, а также в ортостазе - на 1-й (орт.1), 5-й (орт.2), 10-й (орт.З) минутах. При анализе данных ВСР был использован подход Н.Б. Хаспековой (1996 г.), который позволяет оценивать состояние сегментарных (LF, HF) и надсегментарных (VLF) механизмов вегетативной регуляции сердечного ритма.

Все обследованные, как больные с ПА, так и группа контроля, имели различные данные исходного вегетативного тонуса (ИВТ). Выделены лица, у которых имеется уравновешенность симпатических барорефлекторных (LF) и вагальных (HF) механизмов регуляции вегетативного тонуса при минимальной амплитуде VLF, квалифицированные как группа с ненапряженным вегетативным балансом. У части группы прослеживалась тенденция к преобладанию церебральных эрготропных влияний, оцениваемых в спектре VLF-составляющей, при снижении активности сегментарных систем, квалифицируемая как группа с напряженным вегетативным балансом. Отдельно выделены подгруппа с преобладанием симпатических (LF) механизмов регуляции вегетативного тонуса на фоне высокой амплитуды VLF как группа с симпатикотонией (высокий уровень показателей LF в сочетании с низким уровнем HF в пределах 10% от общей мощности) и гиперсимнатикотонией (высокий уровень LF в сочетании с очень низкими показателями HF - 5% и ниже от общей мощности) и подгруппа с преобладанием вагальных механизмов (HF) на фоне низкой амплитуды VLF. Состояние пассивного трансмембранного ионотранспорта оценивалось по скорости Ка+/Li+-противотранспорта в мембране эритроцита (NLC) по методу М. Canessa [13]. Анализ проводили в квартилях (кв.) распределения скорости NLC, что рассматривается как оптимальный подход к изучению клинических ассоциаций с данной характеристикой (Ослопов В.Н., 1995): I и II кв. - лица с условно низкой и средней скоростью NLC, III и IV кв. - с умеренно высокой и высокой скоростью NLC [4, 7]. Статистическую обработку полученных результатов производили по программам, разработанным в пакете SPSS 10,0, EXEL 2000, с использованием библиотеки статистических функций.

При анализе ВСР в положении больного лежа, дающего информацию об ИВТ, было выявлено, что у 39,4 % пациентов имеет место напряженный вегетативный баланс. Большую часть составили лица с преобладанием тонуса симпатического отдела нервной системы (у 45,8% - симпатикотония и у 8,7 % - гиперсимпатикотония), незначительную часть - больные с ваготонией (3,9%), и только у 1,6% напряжение вегетативного баланса отсутствовало. У 25,8% человек контрольной группы был напряженный вегетативный баланс, у 59,2% - симпатикотония, у 3,2% - гиперсимпатикотония, у 2,1% - ваготония, и у 12,9% здоровых лиц вегетативный баланс не был напряженным.

При распределении больных по степени тяжести выявлено, что у 53,1% обследованных была тяжелая степень течения панических расстройств (ПР), у 29,4% - легкая и у 17,5% - средняя. В группах со средним и тяжелым течением ПР преобладали лица с исходно напряженным вегетативным балансом (соответственно 40,9% и 40,3%) и симпатикотонией (соответственно 50% и 49,3%). Длительность заболевания у 81,9% больных превышала 6 месяцев (у 38,8%). У больных с ПА по сравнению с группой контроля определен достоверно более низкий уровень суммарной мощности спектра (соответственно 1152,97±78,81 мс² и 1482,74±178,19 мс²; р<0,01), что характерно для преобладания симпатических влияний [10]. Исходный уровень всех показателей ВСР у больных с ПА был более низким (VLF: при ПА - 718,12±57,17 мс², в контроле - 918,86±146,45 мс², р<0,01; LF: при ПА - 273,13±20,18 мс², в контроле - 381,44±44,77 мс², р<0,05; эрготропных влияний у больных с синдромом вегетативной дистонии [9].

При сравнительном анализе показателей VLF, LF, HF в положении больного лежа при легкой, средней и тяжелой степени течения ПР выявлены достоверные различия (рис.1). При этом уровень показателей был тем ниже, чем тяжелее форма заболевания: VLF - 918,86±146,45 мс², 703,33±103,97 мс², 635,98±61,11 мс² (р<0,05); LF - 338,05±51,04 мс², 268,76±29,66мс², 241,79±23,19 мс² (р<0,05), HF - 177,19±31,94 мс², 211,73±53,11 мс², 138,07±15,20 мс² (р<0,05).

При сравнительном анализе показателей в группах по длительности течения заболевания также были выявлены достоверные различия в исходном уровне VLF, LF и HF. В отдаленном периоде заболевания большая часть суммарной мощности спектра волн приходится на VLF на фоне более низких показателей LF и HF относительно больных в первые 6 месяцев заболевания: у лиц с длительностью до 6 месяцев VLF - 665,10±95,73 мс², LF - 311,85±44,92 мс², HF - 183,77±39,17 мс², свыше 6 месяцев VLF - 715,16±68,53 мс² (р<0,05), LF - 259,57±23,19 мс² (р<0,05), HF - 158,21±17,52 мс² (р<0,05).

По динамике показателей ВСР в течение ортостаза оценивались вегетативная реактивность (ВР) на первых минутах ортостаза и вегетативное обеспечение деятельности (ВОД) при длительном ортостазе. У больных с ПА в первые минуты ортостаза происходит повышение удельного веса LF с 23,65±1,25% до 36,01±2,68% (р<0,01) в группе с напряженным вегетативным балансом и с 25,08±1,15% до 37,07±2,59% (р<0,01) в группе с симпатикотонией на фоне снижения суммарной мощности, особенно в группе с гиперсимпатикотонией (с 2153,17±496,36 до 972,34±254,86; р<0,05). При этом сохраняется тенденция к снижению доли HF ниже 10%, особенно в группе с гиперсимпатикотонией (HF = 4,36 ± 0,31 %), что также свидетельствует об увеличении влияния симпатической составляющей при недостаточности парасимпатического отдела нервной системы [2, 9]. Эти данные подтверждают одну из гипотез о роли парасимпатической недостаточности в патогенезе ВК [3].

Динамика показателей LF в абсолютных единицах в ходе функциональной пробы у лиц с ПА и КИ имела схожую картину на первых минутах ортостаза, но с разным уровнем значений. Отмечался подъем уровня LF с достоверными различиями по степени выраженности этих показателей от 273,13±20,18 мс² в положении лежа до 339,39± 2,47 мс² в орт.1 у больных с ПА, а в группе контроля - с 381,44±44,77 мс² до 479,83±72,43 мс² (р<0,01). При этом в контрольной группе наблюдался повторный подъем уровня LF в орт.З (до 501,61±72,82 мс²; р<0,05), а у больных, наоборот, установлена тенденция к снижению уровня медленных волн, что свидетельствует о недостаточности ВОД у больных с ПА. Выявлено снижение уровня показателей HF в первые минуты ортостаза, выраженное в большей степени у больных с ПА - с 161,73±15,39 мс² до 85,52±10,89 мс², в контроле - с 182,37±25,85 мс² до 135,86±27,75 мс²; р<0,01 (рис.3).

У больных с ПР легкой и средней тяжести была схожая картина реагирования симпатической и парасимпатической составляющих, но на более низком уровне LF и HF у лиц со средней тяжестью течения ПР. Наблюдалась выраженная реакция LF на нагрузку в виде повышения уровня с последующим снижением в ходе ортостаза ниже исходного уровня в обеих группах (исходный уровень LF - 338,05±51,04 мс², орт. 2 - 275,25±42,47 мс² у больных с легкой степенью тяжести ПР; исходный уровень - 268,76±29,66 мс², орт. 2 - 220,13±35,84 мс² у больных со средней степенью ПР), что указывает на быстрое истощение симпатического отдела в этих группах. У пациентов с тяжелой степенью ПР выявлялось незначительное повышение уровня LF в функциональной пробе с последующим снижением уровня в течение всего ортостаза, что свидетельствует о снижении реактивности симпатического отдела в данной выборке больных. Определялись достоверные различия между группами больных по реагированию LF в ходе ортопробы: в начале ортостаза у больных с легкой формой ПА - 430,61±89,60 мс², тяжелой - 284,00±26,83 мс² (р<0,01). Анализ динамики HF у больных показал меньшую реактивность в сравнении с контролем при всех степенях тяжести ПР: значение HF в начале ортостаза в группе контроля соответствовало 135,86±22,63 мс², в группе с легкой формой ПР - 94,58±26,15 мс² (р<0,01), с тяжелым течением ПА - 82,52±13,13 мс² (р<0,01). При этом видно, что чем тяжелее течение заболевания, тем ниже уровень HF (рис.4).

Оценивалась динамика LF и HF в группе с различной длительностью заболевания. У лиц с длительностью ПР до 6 месяцев и свыше 6 месяцев выявлены достоверные различия в динамике LF (в орт.1 - 45,03 ± 3,91 % при длительности до 6 мес.; 34,20 ± 1,96 %, в группе с длительностью заболевания свыше 6 мес. (p<0,01). Показатели HF в этих группах достоверных различий не имели (рис.5).

Проводилась оценка вегетативного гомеостаза в группах с различной скоростью NLC. Установлено, что большая часть больных с ПА имели высокую и умеренно высокую скорости NLC: 1 кв. - 18%, 2 кв. - 20,3%, 3 кв. - 25,6% и 4 кв. - 36,1%. У лиц с умеренно высокой и высокой скоростью NLC преобладали симпатикотонический и гиперсимпатикотонический типы ИВТ (55,12%). У лиц в 3 кв. и 4 кв. скорости NLC с исходной гиперсимпатикотонией и симпатикотонией определялись наиболее высокие показатели VLF в конце ортостаза по сравнению с таковыми в других квартилях: у лиц с исходной гиперсимпатикотонией в 1 кв. NLC - 54,85±8,65%, а у больных в 3 кв. - 67,9±5,20% (р<0,05), VLF в 4 кв. NLC - 71,65±6,35% (р<0,01). При оценке уровня LF и HF прослеживалось снижение этих показателей в начале ортостаза у лиц с высокой скоростью NLC в группах с исходной симпатикотонией и гиперсимпатикотонией. В группе с напряженным вегетативным балансом эти показатели оставались на одном уровне. Значения LF и HF в группах с ненапряженным вегетативным балансом и ваготонией не имели достоверных различий, вероятно, в связи с малым числом людей, входящих в эти подгруппы. При сравнении показателей LF в относительных единицах внутри квартилей у больных с ПА достоверных различий не определялась гиперреактивность симпатического отдела у лиц в 3 кв. NLC.

Более тонко реакция показателей ВСР на ортостаз прослеживалась при распределении больных по группам исходя из степени тяжести, обусловленной скоростью NLC (с условно низкой и условно высокой скоростью NLC). Выявлялась различная картина реагирования симпатического отдела (LF) у лиц с низкой и высокой скоростью NLC в группах с легкой и средней формой ПР (рис. 6). Определялась выраженная реактивность в начале ортостаза у больных с легким течением ПР и высокой скоростью NLC - подъем до 587,18±204,46 мс² в начале ортостаза по сравнению с таковым у лиц с низкой скоростью NLC - 338,49±92,39 мс² в начале ортостаза (р<0,01). Гораздо ниже показатели были в начале ортостаза у больных со средней тяжестью течения ПР и высокой скоростью NLC (333,76±146,56 мс²) по сравнению с таковыми у лиц из этой же группы, но с низкой скоростью NLC (423,42±102,88 мс²; р<0,01). У лиц с тяжелым течением ПР наблюдалась одинаковая картина реагирования симпатического отдела без достоверной разницы в группах с высокой и низкой скоростью NLC. Анализ показателей VLF в положении больных лежа в вышеуказанных группах выявил достоверные различия у лиц с тяжелой формой ПА во всех квартилях по сравнению с группой контроля (исх. VLF в группе с тяжелой формой ПА в 1 и 2 кв. NLC - 654,41 ±76,10 мс², в группе контроля в 1 и 2 кв.- 860,97±157,94 мс²; р<0,01)

При анализе больных с различной длительностью течения заболевания в зависимости от скорости NLC выявлены достоверные различия в реагировании LF на первых минутах ортостаза при низких скоростях NLC (у лиц с длительностью заболевания до 6 месяцев LF - 215,56±64,22 мс², свыше 6 месяцев - 324,71±69,68 мс², р<0,05). У больных с высокими скоростями NLC уровень LF в начале ортостаза также имел достоверные различия: более высокий в группе на первых месяцах болезни (517,71± 69,68 мс²) по сравнению с таковым у лиц с длительным течением ПР (312,26±57,39 мс²; р< 0,05). Установлен более высокий уровень VLF у лиц с длительным течением ПР (936,37±193,71 мс²) при сравнении с таковым в группе больных в начале болезни с низкой скоростью NLC (539,357±143,87 мс²; р<0,05) и, наоборот, более низкий при длительном течении ПР (655,70±68,34 мс²) в сравнении с таковым у лиц с длительностью заболевания до 6 месяцев при высокой скорости NLC (755,88±132,34 мс²; р<0,05). Такие результаты указывают на снижение ВР и грубое истощение надсегментарных вегетативных структур в отдаленном периоде заболевания у лиц с высокой скоростью пассивного трансмембранного ионотранспорта и, наоборот, на избыточную реактивность симпатического отдела у больных с ПА с высокой скоростью NLC в начале заболевания.

Следовательно, уровень пассивного трансмембранного ионотранспорта формирует особенности патологического вегетативного паттерна у больных с ПА и определяет необходимость для формирования алгоритмов ведения больных СВД с типичными вегетативными кризами использовать скоростные характеристики NLC, а также степень тяжести, длительность течения заболевания.

Выводы

1. У лиц с ПА имеется неоднородность исходного вегетативного тонуса с преобладанием симпатикотонии и выраженного напряженного вегетативного баланса.

2. Установлен значительный вклад VLF в суммарную мощность спектра у больных с ПА, что указывает на высокую степень напряженности надсегментарных вегетативных структур у этих лиц.

3. Определена выраженная реакция симпатического отдела с явлениями недостаточности синергизма вагальных структур на функциональную нагрузку в группе больных с ПА.

4. Наибольшие изменения характера вегетативного реагирования с явлениями недостаточности, как вегетативной реактивности, так и вегетативного обеспечения деятельности, выявлены у лиц с тяжелой формой ПР, длительным течением заболевания, высокой скоростью NLC.

1. Баевский P.M., Кириллов О.И., Клецкин С.З. Математический анализ сердечного ритма при стрессе. - М, 1984.- С.39-93.

2. Вегетативные расстройства (клиника, диагностика, лечение). / Под. ред. A.M. Вейна. - М., 2003.

3. Вейн A.M., Дюкова Г.М., Воробьева О.В., Данилов А.Б. Панические атаки. - Спб., 1997.

4. Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств. / ВОЗ. Под ред. Ю.Л. Нуллера, С.Ю. Циркина (пер. с англ.). - Спб, 1994.

5. Ослопов В.Н. Значение мембранных нарушений в развитии гипертонической болезни: Автореф. дисс. докт. мед. наук - Казань, 1995.

6. Постное Ю.В., Орлов С.Н. Первичная гипертензия как патология клеточных мембран. - М., 1987.

7. Судаков К.В. // Журнал невропатол. и психиатр. - 1992. - №5. - С.102-107.

8. Хасанова Д.Р. Мембранные основы синдромов вегетативной дисфункции: Автореф. дисс. докт. мед. наук. - Казань, 1999.

9. Хасанов Н.Р. Вариабельность ритма сердца и особенности вегетативной регуляции у лиц с пограничной артериальной гипертензией при различном значении скорости натрий-литиевого противотранспорта в эритроцитах: Автореф. дисс. канд. мед. наук - Казань, 1996.

10. Хаспекова Н.Б. Регуляция вариативности ритма сердца у здоровых и больных с психогенной и органической патологией мозга: Автореф. докт. дисс. - М., 1996.

11. Явелов И.С., Грацианский Н.А., Зуйков Ю.А. // Кардиология. - 1997. - № 2 . - С.61-68.

12. Akselrvd S., Gordon D., Ubel FA et al. // Science. - 1981. - Vol. 213. P.220-222.

13. American Psychiatric Association. DSM-FV. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4 ^th ed.). - Washington, 1994.

14. Canessa M.L., Adragna N.C., Solomon H.S. et al. // N. Engl. J. Med. - 1980. - Vol. 302. - P.772-776.

15. Malliani A., Lombardi R, Pagani M. // Br. Heart. J. - 1994. - Vol. 71. P.1-2.