В настоящее время во всем мире ботокс признан средством выбора для лечения многих неврологических заболеваний - детского церебрального паралича, последствий перенесенных инсультов, черепно-мозговых и спинальных травм, рассеянного склероза и др. В лечении фокальных мышечных дистоний инъекции ботулотоксина являются практически единственным эффективным методом лечения, оказывающим не только симптоматическое, но и патогенетическое воздействие. Около десяти лет он успешно применяется и в России. Однако высокая стоимость препарата для пациента значительно ограничивает возможности его использования. Хотя ботокс - дорогостоящий препарат во всем мире, в большинстве стран расходы на его оплату при лечении больных с установленной патологией берут на себя страховые компании. Благодаря такой системе, он доступен для всех пациентов, нуждающихся в его применении, и во Франции. В связи с включением в этом году ботулотоксина в список жизненно необходимых препаратов и в нашей стране, есть надежда, что он станет доступен для всех пациентов, которым показано такое лечение. В данном сообщении мне бы хотелось поделиться опытом использования ботокса в лечении локальных гиперкинезов в одном из центров по лечению экстрапирамидных заболеваний во Франции, где мне довелось стажироваться.

Центральный региональный университетский госпиталь Роджер Саленгро в городе Лилль (население 1 млн 200 тысяч жителей, столица провинции - Норд-па-де-Кале) является региональным лечебным учреждением и включает отделение экстрапирамидной патологии. По количеству населения Лилль примерно идентичен такому городу, как Казань, а значит и потребности в инъекциях ботокса сравнимы.

В клинике проф. A. Destee накоплен колоссальный опыт лечения ботоксом спастической кривошеи, блефароспазма, синдрома Мейжа, оромандибулярных дискинезий, дистоний конечностей и других локальных и сегментарных гиперкинезов. Общее количество инъекций в год за последние 3 года в этом госпитале колеблется от 560 до 588 (см. табл.). Число обращений - 3-4 раза в год. Чаще ботокс вводят при трех заболеваниях - блефароспазме, лицевом гемиспазме и цервикальной дистоний. Определение «прочие заболевания» означает дистоний других частей туловища, синдром Мейжа, тремор, тризм, гипергидроз, дистоний и миоклонии при кортико-базальной дегенерации, тардивные дискинезий, последствия нейропатии лицевого нерва и др.

Как видно из таблицы, количество используемых флаконов в год составляет 666-746 штук.

Для инъекций ботулотоксина отведен один день амбулаторного приема в неделю с 9 до 17 часов. В среднем обслуживают от 15 до 17 пациентов. Так, в один из приемов инъекции получили 15 человек, общая доза ботокса составила 1070 ЕД, что соответствует почти 11 флаконам. Для контроля за эффективностью действия препарата пациентов на осмотр не приглашают, если в этом не возникает потребности у самого больного. В то же время на очередном приеме врач подробно интересуется субъективными ощущениями пациента в течение периода действия препарата и объективными данными с использованием различных оценочных шкал. Пациенты получают повторные инъекции не реже одного раза в 4 месяца. Поэтому у большинства обратившихся за очередной инъекцией ботокса нет развернутых клинических проявлений заболевания в силу неполной реиннервации мышц.

Анализ наблюдений, в которых мне довелось принять участие, показал, что у 66 пациентов в возрасте от 21 до 80 лет, леченных инъекциями ботокса, были различные локальные и сегментарные гиперкинезы, реже другие заболевания. Так, лицевой гемиспазм имел место у 24, блефароспазм - у 14, спастическая кривошея - у 12, синдром Мейжа - у 6, дистонии верхней конечности - у 4, тардивная дискинезия - у 4, контрактура и синкинезии в мышцах лица как следствие перенесенной нейропатии лицевого нерва - у 2. Первично обкалывание проводилось 6 пациентам. Большинство получали инъекции годами. Так, в анализируемой группе максимальная длительность лечения составила 6 лет. За этот период пациентка с лицевым гемиспазмом получила инъекции ботокса 19 раз (примерно каждые 3 месяца). Эффективность лечения при этом не снизилась. При инъекциях используются стандартные разведения препарата физиологическим раствором. Так, при спастической кривошее 100 ЕД ботокса растворяют в 1,0 мл 0,9% хлорида натрия, при гиперкинезах в области лица - в 2,0 мл.

Многолетний опыт позволил врачам несколько видоизменить методику введения препарата, что способствовало увеличению так называемого «терапевтического окна». В первую очередь речь идет о блефароспазме, лицевом гемиспазме и цервикальной дистонии. На рис. 1 изображены точки введения препарата в области орбиты при блефароспазме и лицевом гемиспазме. Инъекции проводились в положении больного лежа всегда в указанные три точки (в области углов глаза и по нижнему краю глазницы), то есть только в претарзальную часть круговой мышцы глаза, всегда внутрикожно с образованием так называемой «лимонной корочки». Доза вводимого в каждую точку препарата несколько выше используемых в России - от 5-7,5 до 10 ЕД.

Редко, как при блефароспазме, так и при гемиспазме использовались дополнительные точки (рис. 2): при первом - 1-2 точки над бровью симметрично, при втором - по одной точке в/м в m. zygomaticus minor, m. orbicularis oris. Доза вводимого препарата в эти точки - 1,0-2,5 ЕД. Инъекции в m. platyzma при лицевом гемиспазме не применяются ввиду низкой эффективности и потери препарата при введении.

В большинстве случаев для достижения желаемого результата основных точек достаточно, если даже гиперкинезы распространяются на другие мышцы. Вероятно, эффект связан с рефлекторным подавлением активности соседних мышц в силу уменьшения проприоцептивной афферентации частично денервированной после инъекции ботокса мышцы.

Принцип лекарственной денервации только наиболее значимых в насильственном движении мышц используется и при лечении цервикальной дистонии. У большей части пациентов определяется изолированный тортиколлис или в сочетании с латероколлисом. В таких случаях ботокс вводят только в две мышцы - m. sternocleidomastoideus с контрлатеральной повороту головы стороны и m. splenius capitis на стороне ротации (рис.3).

Инъекцию производят в две точки каждой мышцы. Препарат вводят в верхнюю треть кивательной мышцы во избежание осложнений лечения в виде дисфагии, которая может возникнуть при введении больших доз препарата в среднюю треть мышцы. В зависимости от преимущественной гипертрофии иногда дополнительно обкалывают либо грудинную, либо ключичную ножку m. sternoclaidomastoideus. Доза ботокса варьирует в зависимости от выраженности гиперкинеза и гипертрофии мышцы. Так, дозы препарата, вводимого в грудино-ключично-сосцевидную мышцу, колебались от 20 до 80 ЕД, а в полуостистую мышцу головы - от 50 до 120 ЕД. Другие мышцы обкалывали дополнительно в редких случаях. Так, в мышцу, поднимающую лопатку и трапециевидную мышцу, препарат вводили лишь при ее выраженной болезненности, а не в случаях асимметрии надплечий. При кло-ническом компоненте цервикальной дистонии дополнительно обкалывали контрлатеральную полуостистую мышцу (вводили 20 ЕД). По мнению врачей-инъекторов, эффективность лечения ботулотоксином значительно выше при торти- и латероколлисе, чем при ретро- и антеколлисе.

ЭМГ контроль проводили в случаях дистонии в руке - при писчем спазме и детском церебральном параличе. Обкалывали различные мышцы, при это доза ботокса для верхней конечности колебалась от 60 до 100 ЕД.

Упоминая об осложнениях, возможных при использовании данного метода лечения локальных гиперкинезов, отметим, что из 66 проанализированных случаев субъективные неудобства доставили частичный птоз (у 3), асимметрия лица (у 3), дисфагия (у одного). 100% пациентов оценили эффективность лечения как высокую (8-10 баллов по 10-балльной шкале субъективной оценки состояния). У одного из 66 пациентов ремиссия цервикальной дистонии после инъекций вот уже несколько лет составляет 9 месяцев.

И в заключение предлагаем описание весьма необычного, на наш взгляд, случая, в котором инъекции ботокса сыграли существенную роль в реабилитации.

Больной N., 52 лет, наблюдался с заболеванием, не входящим в перечень показаний к использованию ботулотоксина. 3 года назад ему было произведено оперативное вмешательство по поводу саркомы области шеи. Вследствие операции образовался пострезекционный дефект грудинно-ключично-сосцевидной мышцы справа, который позднее был замещен транспозицией порции большой грудной мышцы с прикреплением ее плечевого конца к краю нижней челюсти. Движения по приведению поднятой до горизонтали руки и ротация (бритье, умывание, причесывание, прием пищи) вызывали сильные тянущие боли, непроизвольное оттягивание нижней челюсти и поворот головы влево. Решение по выбору метода лечения, а именно инъекций ботокса, принималось коллегиально хирургами-онкологами, неврологами и реабилитологами. 3 раза каждые 3 месяца пациент получает инъекции препарата в дозе 100 ЕД, распределяемой по 4 точкам. В результате лечения амплитуда движений увеличилась почти в 2 раза, и субъективно больной перестал ощущать боли.

Таким образом, инъекции ботокса во Франции широко используются в лечении локальных и сегментарных гиперкинезов, благодаря продуманной системе медицинского страхования. Большинство пациентов с согласия врачей отказались от других, малоэффективных методов лечения. Большой практический опыт лечения ботоксом, накопленный врачами-инъекторами, целесообразно использовать и в нашей стране.

Cодержание №1-2 2005 г.