Реабилитация больных алкоголизмом на различных стадиях болезни

Еникеев Д.Г, Шмакова М.Л., Валеева А.М , Сафиуллина А.К.

Кафедра психиатрии, и наркологии (зав. кафедрой, проф. Д.Г. Еникеев) Казанского государственного института усовершенствования врачей

Реферат. Обобщены некоторые особенности реабилитации больных в стадии преалкоголизма в трех его вариантах в условиях медсанчасти. Исследование проводилось с целью профилактики развития алкоголизма у 300 больных в стадиях предболезни. Обоснована необходимость длительной поэтапной реабилитации в поздних стадиях алкоголизма в условиях наркологического диспансера и лечебно-трудового профилактория (269 больных). Представлены данные изучения значения типов алкогольного изменения личности до и после перенесенного приступа с делириозно-онейроидным синдромом для достижения той или иной степени реабилитации (28 больных).

Реабилитация как новое направление медицины представляет собой одну из интегративных тенденций современной науки [4]. Реабилитация больных алкоголизмом - это система мероприятий медицинского, психологического и социального характера, проводимых после возникновения заболевания, а также направленных на его профилактику [8]. В этой области достигнуты определенные успехи, но проблема требует решения еще многих организационных и методических задач [9]. Если реабилитации больных во второй стадии среднепрогредиентного алкоголизма посвящено значительное количество исследований, то клинику и реабилитацию больных преалкоголизмом начали изучать лишь в последние годы. Недостаточно разработана также реабилитация на поздних стадиях болезни.
Целью работы явилась разработка некоторых мер реабилитации больных алкоголизмом на различных стадиях болезни, методами исследования - клинический метод и социально-психологическое анкетирование. При проведении реабилитации были использованы принципы партнерства, разносторонности, единства биологических и психосоциальных методов воздействия и ступенчатости [5].
По отношению к 300 больным преалкоголизмом (по социальному составу - рабочие и служащие промпредприятия) проводилась реабилитация с целью предупреждения развития алкоголизма. 269 больных на поздних стадиях алкоголизма проходили курс реабилитации в условиях наркологического диспансера и лечебно-трудового профилактория, при проведении лечения и психокоррекционной работы с ними использовались принципы разносторонности и единства биологических и психосоциальных методов воздействия. Кроме того, на примере 28 пациентов, перенесших алкогольные психозы с делириозно-онейроидными синдромами, изучено значение типов алкогольного изменения личности до и после перенесенных приступов для достижения той или иной степени реабилитации.
Разрабатывая методы диагностики преалкоголизма и реабилитации больных данной категории для врачей МСЧ промпредприятий, мы учитывали, что наиболее структурированной средой является коллектив, где работает больной, здесь очень рано начинают нарушаться социальные связи, и в восстановлении их, кроме врача МСЧ, большую роль могут играть члены коллектива. Кроме того, здесь в коллективе, легче выявить сохранившиеся особенности малых групп, социально -психологическую природу: традиции, привычки, типы и формы отношений, свойственных некоторым малым коллективам. Как известно, понятие микросоциальной среды неразрывно связано с понятием личности и представляет целостную систему, включающую непосредственное окружение, служащее связующим звеном между личностью и обществом. Эти положения весьма успешно использовались как при изучении личности, так и при лечебном воздействии.
Так, малопрогредиентную форму преалкоголизма (МПФПА) имели положительные и зрелые личности с определенным социальным положением, развитыми сдерживающими особенностями характера и потенцирующими эти черты членами семьи. Продолжительность развития болезни - более 10 лет. Врачи МСЧ помнили их как длительно болеющих (бронхиты с обострениями, ангины, язвенная болезнь, аллергические болезни и т.п.) и знали их алкогольный анамнез, хотя больные долгое время умело скрывали свое пьянство. Правонарушений и случаев попадания в медвытрезвитель обычно не наблюдалось. Бытовые травмы бывали редко.
Перестройка системы отношений больного МПФПА в процессе реабилитации имела свои особенности. Во-первых, активное участие самого больного в лечении было чаще, чем при других формах, во-вторых, члены семьи оказывались союзниками врача. Установление связи соматической болезни и пьянства как причины ее шло путем постепенного осознания больными, что приближало их к излечению. Третьей особенностью реабилитации являлось то, что больной, заключая союз с врачом, обещая прекратить пьянство, ставил условием анонимность лечения. Обычно этим больным удавалось длительное время воздерживаться, хотя они признавали сохранившиеся проявления влечения к алкоголю. У некоторых из них время от времени были эпизоды употребления алкоголя. Они замечали уменьшенную силу влечения, значительное улучшение соматического состояния и обычно отсутствие обострений имевшейся болезни, постепенно осознавали эффект лечения, что нередко укрепляло их желание проводить лечение.
Среднепрогредиентная форма преалкоголизма (СПФПА) отличалась тем, что злоупотребление алкоголем начиналось, как правило, до 20 лет, было весьма массивным и частым, сопровождалось разнообразными последствиями: бытовыми травмами и нередко полученными в драках; частыми ОРЗ, ангинами, гастритами; социальными конфликтами и попаданиями в медвытрезвитель. Чаще среди больных были личности с конформным типом реагирования, они подчинялись привычкам ближайшего окружения (обычно это пьющая компания). Состояние этих больных требовало наибольшего внимания цехового врача, вовлечения в лечебно-реабилитационный процесс, кроме родных, мастеров, актива цеха и санактива. Успех достигался там, где удавалось организовать оздоровительную среду на длительное время. Установление разнонаправленных связей "пьянство - получение травмы", "пьянство - возникновение острого соматического заболевания" было сложным, особенно когда это касалось давно перенесенных болезней и не было заинтересованности родных в постановке диагноза алкогольного заболевания. Пациенты стремились уклониться от медикаментозного лечения. Обычно прекращение злоупотребления продолжалось короткое время (1 - 3 мес), но каждый псевдорецидив был менее продолжительным, чем до лечения, и идентификация симптома патологического влечения к алкоголю наступала под многосторонним воздействием медленно и у большинства больных.
Больных со злокачественной формой преалкоголизма (ЗФПА) было значительно меньше, причем они не удерживались на работе, пьянство было тяжелым и сопровождалось частыми многодневными прогулами. Злоупотребление у этого контингента больных началось еще в начале пубертатного возраста, они характеризовались как "трудные дети", чаще это были личности инфантильного типа или истеричные. Они не проявляли никакой заинтересованности в лечении. После первой же встречи с врачом нередко не являлись на работу или увольнялись. В лучшем случае могли удержаться от пьянства в течение нескольких дней.
Эффективность лечения в данном случае была неудовлетворительной. На наш взгляд, необходимы широкие психологические, особенно социально-психологические исследования для создания государственной программы помощи этим больным.
Реабилитация 269 больных на поздних стадиях алкоголизма проводилась в несколько этапов. Первый этап лечения - психотерапевтический, общий. Включает в себя разные уровни индивидуальной, групповой психотерапии, психотерапии, направленной на коррекцию мотиваций, конфронтацию истинных и формальных мотивов трезвости. Установлено, что у больных алкоголизмом существуют определенные позиции по неприятию ими социально одобряемых поступков, позитивных общественных установок, проявляется пессимизм и негативизм ко всему, что вне сферы алкогольных отношений. Они не интересуются общественной жизнью, не посещают театров и кино, не склонны к анализу политических событий в стране. Они предпочитают другие хобби [1]: автомобиль, рыбалку, азартные игры, накопительство и т.п.
Формирование такого узкого диапазона ценностей при проведении психокоррекционной работы часто не приводит к ликвидации социального дефекта личности, а напротив, из за инертности установок может привести к конфликту со средой. Поэтому первой мишенью при проведении психокоррекционной работы должна быть самооценка больных. У них отмечается контраст между уровнем притязания и уровнем достижения, когда определяется диссоциация между потребностями и явным клиническим состоянием эмоционально-волевых и интеллектуальных параметров личности. Поэтому в основу психокоррекции больных мы ставили проблему формирования у них более реалистического представления о себе, объективного и реального отношения к своей болезни, лечению, повышения чувства ответственности за свою жизнь.
На этапе групповой психотерапии главной целью являлось наблюдение за реакцией больного на групповой психотерапевтический процесс и выработка у него объективной стимуляции и коррекции поведения в группе. Необходимо было максимально активизировать больного, вызвать на обсуждение всех поднимаемых в группе проблем, на конфронтацию мнений и затронуть самые больные пункты его переживаний.
Второй этап лечения - индивидуальная психотерапия. Здесь с позиции "врач- больной" производится оценка происшедших изменений у больного в отношении "я - и моя болезнь", "я - и моя семья", "я - и алкоголизм" и т.д. Степень осознания болезни самим больным определяется его личностно-психологическими качествами, выраженностью алкогольной симптоматики и деградацией личности в процессе заболевания. Однако без помощи врача осознание болезни неглубокое, формальное, понимается больным и его окружением как морально-нравственная, личностно-психологическая проблема.
Особое место отводится обсуждению симптомов патологического влечения к алкоголю. Анализируются психологические, психические и физические аспекты влечения к алкоголю, сны на алкогольную тему, феномен психической зависимости в связи с традициями среды, системы алкогольных алиби и т.д.
Широко использовался для активизации работы больных в группе прием "анонимного обсуждения". Больные на поздних стадиях алкоголизма пассивны и неохотно обсуждают свои проблемы; они активизируются, когда речь идет о других лицах; но и в этом случае процесс интериоризации переживаний, переноса проблемы на себя недостаточно глубок, хотя активность больных и их критическое отношение к другим возрастает. Здесь помогает прием "психотерапевтического зеркала", он позволяет создать основу для саморегуляции поведения. Поэтому процесс групповой и индивидуальной психотерапии строится таким образом, чтобы больной "мог посмотреть на себя со стороны, глазами других членов группы, смог определить свой путь как патологический, осознать происшедшую перестройку собственной личности". М.С.Лебединский [6] считает, что возможности саморегуляции, самоотношения, самоконтроля присущи каждому человеку, поэтому самовоздействие личности играет значительную роль в повышении адаптивных возможностей личности.
Изучение типов алкогольного изменения личности до и после перенесенных психотических приступов важно для достижения той или иной степени реабилитации больных. С этой целью было проведено изучение длительных клинических и социальных катамнезов 28 больных алкоголизмом, перенесших алкогольные психозы с делириозно-онейроидными синдромами. У всех больных указанным психотическим состояниям предшествовал многолетний (10-15 лет) алкоголизм, характеризовавшийся псевдодипсоманическим или ежедневным пьянством, амнестическими формами опьянения, выраженным синдромом похмелья с соматоневрологическими и психическими компонентами, интолерантностью к алкоголю и типичными изменениями личности по астеническому или апатическому типу [7].
Начало алкоголизма отмечено в молодом возрасте - с 24 до 30 лет. За весь период катамнестического наблюдения (11 - 17 лет) больные перенесли по 1-2 повторных психотических приступа с интервалом между ними от 7 мес до 2 лет. Делириозно-онейроидные переживания, наблюдавшиеся в первых приступах, в последующем не повторялись, а заменялись или вербальным галлюцинозом (10 больных), или атипичным делирием (18 больных). Атипизация последних заключалась в сочетании зрительных и тактильных галлюцинаций с обильными слуховыми галлюцинациями. Употребление алкоголя возобновлялось в кратчайшие сроки после перенесенного очередного приступа психоза. В интервалах между приступами психоза у больных обнаруживался прежний тип изменения личности. Оказалось, что характер психотических приступов не отражается на трудовой приспособляемости больных. Возможна высокая трудовая активность и при наличии выраженной остаточной симптоматики (эпизодических вербальных галлюцинаций при сохранном к ним критическом отношении).
Наиболее высокие показатели восстановления трудовой и социальной активности наблюдались у больных с изменением личности по астеническому типу (18 больных). В межпсихотические периоды больные возвращались на прежнюю работу, восстанавливали внутрисемейные отношения, что благоприятно отражалось на больных, на восстановлении их личностного и социального статуса, восстановлении престижа в собственных глазах и глазах окружающих. Злоупотребление алкоголем возобновлялось в связи с незначительными психогенными моментами, оказавшимися значительными для больных в силу их повышенной ранимости. У всех больных наблюдались поздние рецидивы (после года).
Значительно более низкие показатели трудового и социального восстановления наблюдались у больных алкоголизмом с апатическим изменением личности. Из 6 больных этой группы только двое вернулись к прежней должности, 4 больных занялись временным неквалифицированным трудом. Показателем быстрого наступления десоциализации являлось и отсутствие стремления у этих больных к бытовому устройству. В семье они занимали подчиненное положение и не заботились о восстановлении престижа в глазах окружающих. У всех больных возникли ранние рецидивы (до 6 мес) под влиянием прежней или новой "алкогольной компании", традиций и обычаев.
Проведенное клинико-катамнестическое исследование еще раз подтвердило, что реабилитационная программа для каждого больного должна дифференцироваться в зависимости от его личности и характера реагирования на болезнь и сохранности компенсаторных функций.
Литература
1. Братусь Б.С., Сурков К.Г. // Вест. Моск. ун-та. - (Сер. "Психология"; 14). - 1983. - № 3. - С. 53-63.
2. Гуревич З.П. и др. Биологическая терапия в системе реабилитации психически больного. - Л., 1980. - С. 75-80.
3. Кабанов М.М. // Лечение и реабилитация больных алкоголизмом. - Л., 1977. - С. 5.
4. Кабанов М.М, Больной и среда в процессе реабилитации // Вест. АМН СССР. - 1977. - №4.-С. 55-60.
5. Кабанов М.М. Реабилитация психически больных. - Л.: Медицина, 1985. - 216 с.
6. Лебединский М.С. Очерки психотерапии. - М., 1971. - С. 148-151.
7. Портнов А.А., Пятницкая И. Н. Клиника алкоголизма. - Л.,. 1973. - С. 365.
8. Кондрашенко А.Т., Скугаревский А.Ф. Алкоголизм. - Минск: Беларусь, 1983. - 288 с.
9. Лисицын Ю.П., Сидоров П.И. Алкоголизм. - М., 1990. - 526 с.

Еникеев Д.Г, Шмакова М.Л., Валеева А.М , Сафиуллина А.К. Реабилитация больных алкоголизмом на различных стадиях болезни // Неврологический вестник. - 1994. - Т. XXVI, вып. 3-4. - С.34-38