Некоторые аспекты диагностики и хирургического лечения инвазивных аденом гипофиза

Шульман Х.М., Исмагилов М.Ф., Данилов В.И., Соломатина А.X.

Кафедра неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики (зав. кафедрой, проф. М.Ф. Исмагилов) Казанского государственного медицинского университета
Республиканская клиническая больница (гл. врач - Р.Г. Фатихов) Минздрава РТ

Реферат. Анализируется клиническая картина заболевания у 85 больных с аденомами гипофиза. Вскрыты причины поздней диагностики заболевания. Приведены непосредственные результаты хирургического лечения больных.

К инвазивным аденомам гипофиза относятся опухоли, выходящие за пределы гипофизарного (дурально - арахноидалъного) ложа, или редко встречающиеся аденомы, первично растущие из туберального отдела аденогипофиза [2].
Гипофизарные аденомы - часто встречающаяся нейрохирургическая и эндокринологическая патология, она составляет 13,3% всех случаев нейроонкологических заболеваний. 75% больных этой категории составляют лица в возрасте от 30 до 50 лет [1]. По данным С.Н. Федорова [3], ежегодный прирост больных с этой патологией в нашей стране составляет примерно 3000 пациентов, а общее число требующих лечения или активного наблюдения достигает 80-100 тыс.
Результаты лечения больных с аденомами гипофиза в значительной степени зависят от ранней диагностики заболевания. Она приобретает особую актуальность в связи развитием грубого и необратимого неврологического дефицита, характеризующего поздние стадии заболевания.
В диагностическом процессе аденом гипофиза в последние годы произошли существенные позитивные сдвиги благодаря внедрению в клиническую практику радиоиммунного метода определения гормонального спектра и использованию современных методов обследования, таких как магнитно-резонансная томография (МРТ), компьютерная томография (КТ), ангиография (ЛГ) и др. Это значительно расширило возможности раннего распознавания опухолей. Вместе с тем до настоящего времени обращает на себя внимание частое обращение больных за лечебной помощью на поздних стадиях заболевания. Среди причин запоздалой диагностики в первую очередь необходимо отметить низкий уровень общебиологической образованности населения и медицинских работников. Не менее существенной причиной является недостаточная онкологическая настороженность среди эндокринологов, гинекологов, сексопатологов, окулистов и представителей традиционной медицины, к которым нередко сначала обращаются эти пациенты на ранней стадии заболевания. Поздней диагностике опухоли способствует также прочно укоренившееся среди врачей представление о том, что отсутствие изменения полей зрения при незначительном увеличении размеров турецкого седла исключает необходимость хирургического лечения. В нейрохирургической клинике Казанского медицинского университета за период с 1983 г. по 1995 г. лечилось 132 больных с аденомами гипофиза, 64,4% (85 больных) пациентов оперированы по поводу опухолей с инвазивным характером роста. Среди оперированных было 46 женщин и 39 мужчин, возраст 67 больных - в пределах от 30 до 50 лет.
Практически все больные имели гормоносекретирующие опухоли: соматотропные аденомы выявлены у 54, пролактиномы - у 25, гонадотропные аденомы - у 4, смешанные аденомы - у 2 больных.
Неврологический дефицит, с которым поступали пациенты в клинику, не оставлял сомнений в том, что опухоли распространились за пределы турецкого седла. Клиническая картина заболевания включала эндокринные нарушения, симптомы поражения зрительного перекреста и (или) зрительных нервов, имелись также рентгенографические признаки разрушения элементов турецкого седла.
Эндокринные нарушения относятся к наиболее ранним проявлениям заболевания. У женщин они манифестировали расстройствами менструального цикла в виде дис- или аменореи, лактореи, затем присоединялись симптомы акромегалии, гиподинамии, нанизма. У мужчин отмечалась аналогичная последовательность эндокринных нарушений, в числе первых они называли половую слабость.
Хиазмальный синдром включал битемпоральную гемианопсию (51 наблюдение), сужение височных полей зрения с обеих сторон на 30-40 градусов (13 наблюдений) и не характерное для опухолей этой локализации концентрическое сужение поля зрения до 8-10 градусов (7 наблюдений). У пациентов последней группы были обнаружены гигантские аденомы (более 4 см в диаметре) преимущественно с супра- и ретроселлярным направлениями роста, окутывавшие проксимальные отделы удлиненных зрительных нервов. Вопреки установившемуся представлению о сохранности остроты зрения у пациентов с аденомами гипофиза лишь у 12 больных до операции эта функция не пострадала. Амавроз на один глаз имел место у 14 больных, при этом на противоположном глазу острота зрения колебалась в границах от 0,01 до 0,7. Выраженная асимметрия остроты зрения, типичная для менингиом бугорка турецкого седла с преимущественно односторонним направлением роста, среди наших больных встретилась у 23 пациентов. Низкая острота зрения на оба глаза (ниже 0,1) отмечена у 15 больных. Таким образом, 52 пациента с инвазивными аденомами гипофиза имели нарушения остроты зрения. Столь же часты и грубы были изменения на глазном дне. Атрофия зрительных нервов различной степени выраженности обнаружена у 66 больных, в 6 наблюдениях имело место сочетание атрофии зрительных нервов с застоем на глазном дне, у 4 больных выявлены лишь застойные соски зрительных нервов. Только 9 пациентов из 85 не имели изменений на глазном дне, опухоли у них пенетрировали в пазуху основной кости.
Рентгенографические признаки аденом гипофиза характеризовались изменениями размеров и формы турецкого седла, а также структуры и положения отдельных его элементов. Картина рентгенографических изменений в значительной степени определялась направлением роста опухоли, ее размерами и в меньшей степени была обусловлена их гормональными характеристиками. Наибольшая диагностическая значимость рутинной рентгено- и томографии селлярной области заключается в обнаружении ранних признаков опухоли гипофиза, к которым следует отнести порозность участка спинки турецкого седла, расположенного тотчас ниже задних отклонений отростков, а также "подрытость" и легкая приподнятость передних клиновидных отростков.
Неврологический дефицит наряду с упомянутыми выше нарушениями у 31 больного включал в себя признаки поражения III, IV и VI нервов с одной или двух сторон. У этой группы больных опухоли характеризовались параселлярным ростом. Парезы взора, преимущественно вверх, и нистагм были обнаружены у 10 пациентов на фоне выраженного гипертензионного синдрома. У последней группы больных клинически, а затем и хирургически верифицированы аденомы пре имущественно с супраселлярным ростом.
Выработка адекватной хирургической тактики требует современных методов обследования, включающих КТ, МРТ, ангиографию. Результаты их позволяют определиться в деталях топографо-анатомических отношений опухоли и окружающих ее тканей, без знания этого невозможно выполнение хирургического вмешательства.
Все больные оперированы через субфронтальный транскраниальный доступ, под наркозом с искусственной вентиляцией легких на фоне дегидратационной терапии и применения стероидных гормонов. Основанием для использования транскраниального доступа являлся экстраселлярный асимметричный рост опухоли. Большинство операций выполнялись через односторонний доступ. Двусторонняя одно- или двухлоскутная трепанация осуществлена у 14 больных с гигантскими асимметричными аденомами. Использование микрохирургической техники на этапах выделения и удаления опухоли обеспечило анатомическую и функциональную сохранность жизненно важных образований, прилежащих к опухоли. Эндосупраселлярные аденомы удалялись посредством доступа между зрительными нервами. После субкапсулярного частичного удаления опухоли представлялось возможным выделение ретрохиазмальной и боковых ее участков, занимавших нередко межножковое пространство. Манипуляции в этой области требовали особой осторожности и тщательности выполнения, так как опухоль отделялась от дна III желудочка и сосудов основания мозга. Боковые участки опухоли, внедрившиеся в кавернозные синусы, удалялись через оптико-каротидный треугольник (между зрительным нервом и супраклиноидным отделом внутренней сонной артерии). Наиболее часто наряду с супраселлярным ростом имела место экспансия опухоли в пазуху основной кости через дно турецкого седла или переднюю ее стенку. Эти участки опухоли также были доступны для удаления. Капсулу опухоли в большинстве наблюдений удавалось резецировать лишь частично, наибольшие трудности хирург испытывает при выделении боковых и задних ее отделов.
Причинами неблагоприятных исходов в 11,7% (7 больных) наблюдений явились геморрагии в оставшиеся участки опухоли, нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу преимущественно в гипоталамических отделах.
С внедрением микрохирургической операционной техники увеличилось количество радикальных вмешательств, меньше стало не благоприятных исходов и больных с продолженным ростом опухоли (12,9%). В последней группе оперированных из 25 больных неблагоприятных исходов не было.
Улучшились непосредственные результаты операций, особенно наглядна динамика восстановления зрительных функций. Нарушения зрения разрешились полностью у 41 больного и частично у 37 пациентов. Создалось впечатление, что большая компенсация в ближайшем послеоперационном периоде обусловлена использованием корректоров нарушений цереброваскулярной реактивности - препаратов нейрометаболического действия, и в первую очередь димефосфона.
К лучевой терапии в послеоперационном периоде прибегали при выявлении морфологической недоброкачественности опухоли или неполном ее удалении. Все больные после выписки из нейрохирургической клиники передавались под наблюдение эндокринологов для проведения заместительной терапии и динамического контроля.
Литература
1. Корниенко В.Н., Туркин А.М., Трунин Ю.К. Новое в диагностике аденом гипофиза. Опыт применения рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии // Журн. Вопр. нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко.- 1990-№ 2.-С.24-27.
2. Пацко Я.В., Шамаев М.И., Рашеева И.Г. Аденомы гипофиза с инвазивным ростом // Там же.-1989.-№ 5.- С. 16-18.
3. Федоров С.Н. Состояние проблемы лечения аденом гипофиза // Там лее.-С.З-6.

Шульман Х.М., Исмагилов М.Ф., Данилов В.И., Соломатина А.X. Некоторые аспекты диагностики и хирургического лечения инвазивных аденом гипофиза // Неврологический вестник. - 1996. - Т. XXVIII, вып. 1-2. - С.23-25