Мануальная терапия ...

Осложнения мануальной терапии

Иваничев Г.А.

Кафедра неврологии, рефлексотерапии и остеопатии
Казанской государственной медицинской академии

Мы в своей книге не перечислили показания к мануальной терапии, приводимые в многочисленных статьях и брошюрах на эту тему. Внимательный читатель заметил, что мы привели лишь одно показание к проведению различных технических приемов мануальной терапии - функциональная патология двигательной системы. В рамках самой грубой органической патологии всегда существует обратимая патология, многокомпонентная с различной степенью активности, устранение которой патогенетически обосновано. В этом смысле наивно утверждение, что что доктор N лечил больного с рассеянным склерозом мануальной терапией. Конечно же, такая патология нервной системы мануальной терапией не лечится. Но у этого больного могли быть функциональные блокады поясничных ПДС вследствие спастики разгибателей спины, существенно ограничивающие его походку. Вполне понятно, что устранение их облегчило состояние больного на какое-то непродолжительное время, что может быть воспринято двояко. Восторженные последователи мануальной терапии могут рекламировать бескорыстно этот факт как могущество способа лечения, а другие могут и в силу корыстных соображений использовать эти возможности в известных целях. Эти две группы врачей более опасны, чем оппоненты мануальной терапии, скептически относящиеся к самой методике. Чрезмерное расширение возможностей мануальной терапии, как и любого другого способа лечения, неизменно приводящего к ее дискредитации, достойно осуждения. Чтобы завершить эту мысль мы должны определиться в нашей позиции по отношению к показаниям. Показания в мануальной терапии определяются исполнителем лечебных приемов от самых широких до абсолютно противопоказанных, а не сущностью патологического процесса. Вдумчивый врач с "умными" руками при самой грубой органической патологии локомоторной системы определит перечень возможных лечебных приемов для облегчения состояния больного путем устранения функциональной патологии, тогда как врач с противоположными качествами способен при простой клинической ситуации вызвать самые серьезные осложнения.
В этом разделе книги мы сосредоточимся на осложнениях, которые могут возникнуть в силу различных обстоятельств.
Осложнения ятрогенного характера в основном происходят вследствие неточной оценки существа патологического процесса и применения неадекватных технических приемов в конкретной ситуации. Недообследованные в клиническом отношении больные, отсутствие рентгенограмм и общеклинических данных ставят врача в затруднительное положение. Дефицит информации способен лишь активизировать фантазии, а не анализ конкретных фактов. Очевидно, что заблуждение в диагнозе сопровождается заблуждением в лечении. Могут быть возражения, имеющие под собой реальную основу, на это наше утверждение. Они обычно однотипны: ведь сколько производится лечебных приемов, порой очень энергичных, а осложнения встречаются достаточно редко. Ответ таков: а) не все осложнения фиксируются, б) отсутствуют катамнестические сведения; в) резервные возможности локомоторной системы в определенной степени нивелируют результаты ошибочных или многочисленных лечебных приемов. Набор стандартных лечебных приемов, имеющихся у дилетанта и применяемых по отношению к любой клинической ситуации обречен на осложнения, порой очень серьезные. Рассмотрим наиболее частые осложнения.

Мышечная система

А. Усиление болезненности после проведенной ПИР. Часто это возникает при чрезмерно активно проведенной процедуре с применением большой силы или многократном повторении упражнений. При этом происходит не только релаксация мышцы, но и энергичная редрессация всех элементов мышечно-сухожильного аппарата, что существенно искажает функции антиноцицептивной системы. При этом существенно страдает сократительная активность мышцы. Если после правильно проведенной ПИР сила мышц возрастает на 15-20%, то в этих случаях она на столько же снижается, включая и силу мышц.
Б. Увеличение контрактильности мышцы, т.е. появление ее спазма. Возникает это нежелательное явление при недостаточно активно проведенной ПИР, не вызвавшей функциональную перестройку проприоцептивного аппарата, вследствие чего не произошла качественная перестройка сегментарного аппарата спинного мозга, а возникшие изменения, наоборот, активизировали эфферентные системы.
В. Увеличение болезненности локального мышечного уплотнения возникает при длительно существующем гипертонусе. Правильно проведенная ПИР расслабляет окружающую гипертонус мускулатуру, не вызывая релаксацию гипертонуса. Зона стыка между здоровым и пораженным участком мышцы в таких ситуациях является очень активной зоной, способной дестабилизировать механизмы контроля тонуса и боли сегментарного аппарата спинного мозга. Проведение миофасциотомии в таких случаях вызывает надежную аналгезию миофасциального триггерного пункта.
Г. Усугубление нарушений динамического стереотипа. Этот тип сложных дискоординационных расстройств возникает при пренебрежении условиями проведения коррекции соответствующих проявлений. Основная ошибка заключается в проведении активации вялой мускулатуры без предварительной релаксации укороченных мышц. В таких случаях на короткое время (несколько дней) нарастают нарушения реципрокных отношений. Следующая причина указанных расстройств отсутствие методичности в проведении упражнений с целью нормализации координационных отношений, чрезмерная поспешность в переходе от менее сложных комплексов к более сложным.

Фасциально-связочные структуры

А. Увеличение болезненности. Связано это осложнение с форсированным проведением релаксации большим усилием. В таких случаях укороченная фасция (связка) растягивается не в месте наибольшего уплотнения, а на стыке перехода между нормальным и укороченным участком, т.е. в месте наименьшего сопротивления. Это осложнение часто встречается при релаксации тазовых связок, когда сам объект вмешательства часто внушает применение больших усилий, чем это необходимо.
Б. Релаксация связочного аппарата редко является осложнением мануальной терапии, но врожденная слабость связочных элементов омрачает долговременный прогноз в отношении устойчивости эффекта лечения. При ятрогенной гипермобильности ПДС вследствие частых манипуляций тоже может развиться слабость связок суставов позвоночника, способствуя рецидивам блокад ПДС. В подобных ситуациях возникает необходимость в проведении склерозирующей терапии по Barbor (1964). Сущность метода состоит во введении в область крестцовых связок склерозирующих растворов, применяемых в ангиологии.

Позвоночник

А. Формирование блокад в соседних сегментах. Сопровождается это осложнение увеличением болезненности в зоне блокированных сегментов, и неопытный врач может этот факт расценить как неудачу в мобилизации блокированного сегмента. На самом деле вследствие отсутствия преднапряжения и незащищенности соседнего сегмента путем замыкания, манипуляционный толчок, разрешив блокаду в пораженном сегменте, вызвал блокирование соседнего.
Б. Гипермобильность пораженного ПДС возникает при частом повторении манипуляций, особенно при общей гипермобильности. В таких случаях предпочтительно пользоваться мягкой техникой или ритмической мобилизацией.
В. Переломы костных элементов скелета (ребра, отростки позвонков, дуги атланта, тело позвонка и др.) являются редкими и возникают при грубом вмешательстве применением ударной, рывковой, тракционной техники. Конечно, снижение механической устойчивости при различных заболеваниях костной системы способствует повышению частоты патологических переломов.
Г. Нарушения мозгового кровообращения. Возможны эти осложнения при аномалиях сосудистой системы, трудно определяемых клиническими методами. Наиболее часто в этой группе осложнений возникают нарушения мозгового кровообращения в вертебро-базилярном бассейне и в системе артерии Депрож-Готтерона. Клиническая картина этих расстройств хорошо известна, и описание их в нашу задачу не входит. Мы в своих наблюдениях имели возможность диагностировать преходящее нарушение спинального кровообращения в системе артерии Адамкевича. Молодая женщина в течение многих лет страдала поясничными болями вследствие общей гипермобильности и обратилась в нашу клинику. Была проведена ПИР ротаторов позвоночника торако-люмбального перехода вследствие блокад сегментов этого уровня. При проведении ПИР ротаторов слева женщина пожаловалась на появление онемения в обеих ногах. Процедура была немедленно остановлена. Неврологический осмотр позволил обнаружить появление слабости нижних конечностей и угнетение рефлекторной активности. Через сутки все отмеченные явления прошли. К сожалению, пациентка обратилась к частно практикующему врачу, скрыв эпизод наступления слабости при мануальной терапии, и после сеанса МТ у больной появился нижний вялый парапарез, регрессировавший лишь через несколько месяцев.