Мануальная терапия ...

Алгоритм применения

Иваничев Г.А.

Кафедра неврологии, рефлексотерапии и остеопатии
Казанской государственной медицинской академии

Очевидно, что построение схемы лечения, т.е. составление логики применения диагностических и лечебных приемов должно быть подчинено основной идее мануальной терапии - установлению степени обратимых функциональных расстройств. Как нами было показано, они могут выступать как в "чистом" виде, так и в сочетании со структурными изменениями. В этом плане основа диагноза - определение доли функциональных изменений, выступающих относительно самостоятельно, т.е. еще не сопровождающихся изменением структуры вследствие изменившихся функций. Мы не раз упоминали, что нормальная функция "определяет" нормальную структуру, патологическая функция - патологическую структуру. Опережение функциональными изменениями структурных, разрыв между этими категориями в качественном отношении, т.е. патологическое функционирование при еще нормальной структуре, создают материальную основу мануальной терапии. Итак, основная цель мануальной терапии заключается в устранении изменившихся функций с целью их нормализации в объеме соответствующей морфологии.
На практике это означает, что врач в какой-то мере игнорирует выраженность структурных изменений и основное внимание уделяет выявлению резерва движений при этих структурных перестройках. Поэтому теряет смысл утверждение, что с помощью мануальной терапии проводится лечение остеохондроза, артроза. На самом деле врач проводит устранение мышечного-фасциального спазма, укорочения связочного аппарата, суставных блокад при остеохондрозе позвоночника. Улучшение функциональных показателей позвоночника не означает устранение перестройки костно-хрящевых элементов, а лишь восстановление резерва движений в рамках этих изменений. Это замечание справедливо для любой патологии органов движения. Следовательно, это не синдромное лечение, к примеру, люмбоишиалгии при остеохондрозе, а коррекция нарушенных функций при люмбоишиалгии.
Приведем описание последовательности действий врача, выполняющего диагностические и лечебные приемы мануальной терапии.

Диагностическая часть

1. Установление общего диагноза.
2. Оценка общих функциональных изменений на основании определения двигательного стереотипа (методика описана выше).
3. Оценка регионарных функциональных изменений на основании определения деформации тканей, координационных отношений мускулатуры этой области, объема, тонуса и силы движений.
4. Оценка локальных функциональных изменений отдельных звеньев локомоторной системы на основании выявления функциональных блокад ПДС, суставов, триггерных пунктов.
Таким образом формулируется окончательный диагноз, где учтены как локальные, так и общие функциональные изменения.

Терапевтическая часть

1. Коррекция местных функциональных нарушений (устранение функциональных блокад ПДС, триггерных пунктов).
2. Коррекция регионарных функциональных нарушений (устранение вторичных блокад ПДС, координационных нарушений мышц-антагонистов путем релаксации укороченных и повышения активности вялых мышц).
3. Коррекция нарушенного динамического стереотипа путем проведения сенсомоторной активации.
Как видно из этой последовательности, решение задач терапевтического плана осуществляется в обратной последовательности - местное (локальное) воздействие предваряет решение общих проблем.
Приведем описание клинического примера.
Больной И., 50 лет служащий. Жалуется на ограничение подвижности поворота головы вправо и болезненность при этом движении в нижнешейном отделе. Считает себя больным в течение нескольких месяцев, обострения заболевания возникают при длительной работе за столом. В анамнезе травма головы без потери сознания (падение на затылок при гололеде) за несколько недель до первых признаков ограничения подвижности в шейном отделе позвоночника. В юности занимался легкой атлетикой, оперирован по поводу паховой грыжи и гнойного тонзилита. Вредных привычек не имеет. Двигательно активен, увлекается лыжным спортом.
Объективно. Рост 179 см, вес 76 кг. Мускулатура развита достаточно, телосложение пропорциональное. Патологические изменения со стороны внутренних органов не выявлены. Очаговая и проводниковая неврологическая патологическая симптоматика не выявлены.
Нейроортопедический общий статус. Несколько приподнят плечевой пояс, негрубо выраженный слоистый синдром (гипертрофия разгибателей спины в торако-люмбальном переходе и икроножных мышц). Ослаблен тонус мышц живота, отмечается небольшое выбухание. Костные ориентиры плечевого пояса, грудной клетки и таза расположены правильно. Ограничено сгибание туловища, кончики пальцев до пола не доходят на 5 см. Стояние и ходьба на месте без особенностей. При сидении увеличивается кифоз в грудном отделе позвоночника и приподнимается плечевой пояс. Стояние на двух весах - асимметрия 2,4 кг с перегрузкой левой конечности.
Рентгенограммы шейного отдела позвоночника. Сглажен шейный лордоз с негрубым кифозированием сегмента С5-С6. Высота дисков не изменена. Ширина позвоночного канала достаточная.
Лабораторные анализы крови, мочи без патологии.
Регионарный статус. Ограничен наклон головы вправо (асимметрия составляет 15), поворот головы вправо - 35, влево - 50. Несколько приподнято и смещено кпереди правое плечо. Пальпаторно повышен тонус правой трапециевидной, надостной мышц и мышцы, поднимающей лопатку. Триггерный пункт в трапециевидной мышце справа и в области сустава С5-С6 справа. Блокирован правый грудино-ключичный сустав.
Локальный статус. Функциональная блокада краниовертебрального перехода, грубее справа. Подвижность ПДС в горизонтальной плоскости ограничена в сегменте С5-С6 и С7-T1, в ротации вправо С5-С6 (грубо), С6-С7 и С7-Т1 (умеренно); в ротации влево С5-С6 (умеренно). Блокада I ребра справа.
Таким образом, у пациента выявлены негрубый верхний перекрестный синдром, свидетельствующий о нарушении двигательного стереотипа с формированием регионарного дискоординаторного синдрома, регионарные функциональные расстройства локомоторного аппарата с ограничением подвижности ключично-акромиального сустава, первого ребра, повышением тонуса мускулатуры плечевого пояса и шеи справа. Локальный патологический статус представлен блокадами краниовертебрального перехода, выраженными блокадами сегмента С5-С6 справа в горизонтальной плоскости и в ротации вправо, менее грубыми блокадами соседних сегментов.
План лечения.
А. Мобилизация краниовертебрального перехода и мобилизация сегмента С5-С6;
Б. Мобилизация грудино-ключичного сустава и I ребра, релаксация регионарной мускулатуры;
В. Коррекция нарушенного динамического регионарного стереотипа.
Исполнение.
А.
1. Осевая ритмическая тракция шейного отдела позвоночника в положении сидя.
2. Релаксация ротаторов шеи на уровне блокированных сегментов.
3. Релаксация межпоперечных мышц по методике Gаymons на уровне О-С1 и С5-С6.
4. Мобилизация сегмента О-С1 (манипуляция) и С5-С6 в противоудержании.
5. Осевая ритмическая тракция позвоночника.
Б.
1. Релаксация верхней порции трапециевидной мышцы.
2. Активация нижней порции трапециевидной мышцы.
3. Релаксация разгибателей спины.
4. Самостоятельное выполнение упражнения по мобилизации краниовертебрального перехода, симметричной активации нижней порции трапециевидной мышцы и мышц брюшной стенки.
Клинический эффект от проведенного однократного сеанса мануальной терапии хороший. При повторном осмотре через 2 дня отмечен рецидив блокады С5-С6 (негрубо). Повторный осмотр через 3 дня не выявил патологических изменений.
Приведем описание клинического примера с грубой компрессионной корешковой патологией, где возможности мануальной терапии ограничены.
Больной А., 37 лет, водитель со стажем работы 19 лет. В анамнезе поясничные боли в течение 15 лет без иррадиации. Боли проходили в покое, тепловые процедуры (баня) усиливали боль в спине, особенно на следующий день. В течение последних трех лет обострения поясничных болей сопровождаются изменением конфигурации позвоночника -- "таз выпячивался вправо", продолжительность обострения увеличилась до нескольких недель. 5 месяцев раньше -- обострение с грубой корешковой компрессией S1 справа, выраженной люмбоишиалгией и S-образным сколиозом вправо. Стационарное лечение в течение 1,5 месяцев. В день обращения беспокоит ломящая боль в пояснице и правой ноге по задней поверхности, не может полностью выпрямиться из-за увеличивающейся болезненности в ягодице. Судорожные ночные стягивания правой икроножной мышцы. Стояние и сидение сопровождаются нарастанием болезненности в пояснице и ягодице. Ходьба возможна не более 3 минут, дальнейшее ее продолжение вызывает увеличение наклона туловища влево и значительное увеличение болезненности в пояснице и правой ноге.
Объективно. Больной соблюдает полупостельый режим, предпочитает позу лежа на правом боку. В положении стоя сколиоз выпуклостью вправо в поясничном отделе, в грудном отделе сколиоз влево. Сколиоз исчезает лежа на животе. Выпрямлен поясничный лордоз, локальный кифоз на уровне L3-L4, резко напряжены разгибатели спины, особенно справа. Туловище несколько согнуто, полностью выпрямиться больной не может. Вертикальная линия от затылочного бугра проецируется на 2 см латеральнее левой наружной лодыжки; асимметрия в распределении веса в пробе с двумя весами 5 кг с перегрузкой левой ноги. Резко напряжены квадратная мышца поясницы, средняя ягодичная и мышцы брюшной стенки слева. Напряжен левый илиотибиальный тракт. Повышен тонус обеих трапециевидных мышц. В названных мышцах обнаружены миофасциальные триггерные пункты, особенно выраженный в средней ягодичной слева, трапециевидной справа и в области задней верхней ости справа.
Сгибание вперед возможно до 45, пол руками не достает. Наклон вправо невозможен, влево достаточный. Разгибание невозможно. Крылья таза симметричны на одном уровне, задняя верхняя ость опущена. При наклоне вперед четкий феномен обгона. функциональные блокады О-С1, С7-Тh1. Блокады ребер Th4-Th7 справа и Th3-Th5 слева.
Регионарно-локальный статус. Положение лежа на животе резко затруднено, может лежать с подкладкой под живот. При пружинящей пальпации по Cyriax`у выявлены грубые блокады ПДС L3-L4, L4-L5. Пальпация L4-L5 вызывает иррадиирующую боль в правую ногу. Проверка параллельного смещения поясничных ПДС выявила резкое ограничение в сегментах L2-L3-L4, полное отсутствие в сегментах L4-L5, L5-S1. В ротации ограничены подвижность в сегментах L3-L4, L4-L5, L5-S1. Подвижность крестцово-подвздошного и голеностопного суставов справа резко ограничена. Гипотония мышц ишиокруральной группы справа, повышен тонус ягодичной мышцы справа. Сила сгибателей правой стопы снижена. Ахиллов рефлекс справа не вызывается, гипоалгезия в дерматоме S1. Симптом Ласега справа под углом 40, при этом сильная тянущая боль в подколенной области и ягодице. В грушевидной и средней трети икроножной мышцы выявляются миогенные триггерные пункты, в мышцах задней группы бедра обнаружены локальные уплотнения мышц без триггерного феномена.
В остальном неврологический статус особенностей не имеет
На рентгенограммах позвоночника выявлено сужение канала на уровне L4-L5-S1 (отношение ширины канала к ширине тела позвонка L4 равно 1:4). Уменьшена высота диска L5-S1, замыкательные пластины параллельны, выпрямлен угол люмбосакрального перехода. Локальный кифоз на уровне L4-L5. Псевдоспондилолистез сегмента L3-L4, что может свидетельствовать о его гипермобильности, соседнего блокированному.
Таким образом, в этом случае мы имеем дело с грубой неврологической и ортопедической патологией, представленной актуальным диско-радикулярным конфликтом и выраженными изменениями опорной и динамических функций позвоночника и нижних конечностей.
План лечения.
Естественно, разрешение блокад поясничных ПДС при условии актуального диско-радикулярного конфликта не представляется задачей реальной вследствие: а) угрозы повышения внутридискового давления с возможным увеличением размеров выпавшей грыжи; б) отсутствия возможности замыкания соседних сегментов от манипуляционного толчка вследствие выраженных регионарных мышечно-тонических реакций и невозможности создания преднапряжения в пораженных сегментах.
Вследствие этого мануальная терапия будет применена для:
А. мобилизации правого крестцово-подвздошного сустава, атланто-окципитального и цервико-торакального переходов;
Б. релаксации спазмированных мышц;
В. устранения триггерных пунктов.
Исполнение.
А.
1. Ритмическая тракция позвоночника в положении лежа на спине.
2. Ритмическая мобилизация в тракции правого крестцово-подвздошного сустава и ритмическая мобилизация по Stoddard'у.
3. Мобилизация по Gаymans'у сегмента О-С1.
4. Ритмическая мобилизация сегмента С7-Th1 в тракции и ротации.
5. Ритмическая тракция поясничного отдела позвоночника.
Б.
1. Постизометрическая релаксация средней ягодичной мышцы слева и илиотибиального тракта.
2. Релаксация мышц ишиокруральной группы справа.
3. Релаксация трапециевидных мышц.
4. Релаксация разгибателей спины в положении лежа на спине.
В.
1. Пунктурная аналгезия триггерных пунктов в области задней верхней ости и разгибателей спины.
Эта схема не в полной мере отражает порядок проведения лечебных приемов в данном случае клинического наблюдения. Не возбраняется сочетание мобилизационных приемов с приемами релаксации. Полезно проведение пунктурной аналгезии до начала манипуляций.
В результате проведения сеанса мануальной терапии исчезли спонтанные боли в ноге и в области таза, исчезли триггерные пункты. Уменьшился тонус ишиокруральных мышц (симптом Ласега в 60) и разгибателей спины. Деформация позвоночника без изменений.
Последующие 5 сеансов мануальной терапии поддерживали первоначальный лечебный эффект, моторика больного существенных изменений не претерпела.