Мануальная терапия ...

Перестройка стереотипа

Иваничев Г.А.

Кафедра неврологии, рефлексотерапии и остеопатии
Казанской государственной медицинской академии

Восстановление нормальных координационных отношений различных элементов локомоторной системы является частью лечебного процесса в мануальной терапии. В широком смысле слова следует говорить о коррекции и стабилизации динамического стереотипа, подвергающегося патологическим влияниям при патологии любого звена в длинной цепи локомоторной системы. Мы выше привели подробную характеристику оценки динамического стереотипа с точки зрения уровней построения движения. В этой главе будет приведена клиническая характеристика этих нарушений с точки зрения реабилитолога.

Оценка стереотипов движения

В этой части будут описаны симптомы дискоординации движения, обусловленные неструктурными поражениями нервной системы. Иными словами, задача по исполнению какого-либо двигательного задания (т.е. определенного конечного результата) решается неверно. Ошибка решения задачи заключается не в итоге, а в способе ее решения.
Естественно, традиционные неврологические способы исследования координации движения для этих целей непригодны.
Предварительное представление о гармоничности движений можно составить от того, как испытуемый выполняет основные позы: сидение, стояние и переход из положения сидя в положение стоя и наоборот. Совершение этих же движений, в особенности, подъем тяжести с пола, характеризует стереотип двигательных навыков, используемых пациентом в повседневной жизни и работе.
Исследование начинается с осмотра посадки пациента на табурете с регулируемой высотой (винтовой табурет). Высота табурета должна быть подобрана таким образом, чтобы продольная ось бедер была горизонтальной. В такой позе стопы должны касаться пола всей поверхностью, живот и ягодицы не должны провисать, позвоночник должен быть вертикальным с легким лордозом в пояснице и с незначительным кифозом в грудном отделе. Продольная ось плечевой кости вертикальна, локтевой сустав слегка согнут. Таз в таком положении почти горизонтален или слегка повернут кпереди.
Выпрямление туловища начинается с выдвижения одной стопы вперед другой, туловище несколько наклоняется вперед, голова разгибается за счет первоначальной активности мышц затылка с последующим сокращением мышц грудного и поясничного отделов позвоночника. Вообще, разгибатель спины вначале движения значительно активен, в положении стоя его напряжение (сокращение) не определяется. Причем спад (выключение) напряжения происходит в обратной последовательности, т.е. снизу вверх. Правильный подъем груза с пола должен осуществляться также с выдвижения одной стопы вперед, сгибания ног в коленном и тазобедренном суставах с перемещением таза за линию оси коленных суставов. Затем следует выпрямление туловища, причем груз должен быть максимально приближен к туловищу. Этим сводится к минимуму один из самых неблагоприятных механизмов рычага, действующих на позвоночник. При других вариантах расположения частей тела неблагоприятные нагрузки на позвоночник резко возрастают, особенно при выпрямленных ногах и вытянутых руках.
Поворот туловища в положении сидя включает участие многих мышечных групп и их гармоничную работу. Положение пациента сидя на табуретке, ось бедра горизонтальна, туловище выпрямлено, межакромиальная линия горизонтальна, ладонь одной руки упирается в колено противоположной ноги. Груз (книга) лежит на ладони слегка согнутой свободной руки на высоте головы. Поворот туловища и головы должен совершаться вокруг вертикальной оси без наклона в какую-либо сторону, особенно вперед и без подъема плеч за счет активации верхней части трапециевидной мышцы. Ошибкой считается упор на колено рукой одной и той же стороны, подъем плеча на стороне груза и отхождение нижнего угла лопатки.
При этом движении, как и в позиции свободного сидения, следует обратить внимание на положение шеи и головы. Лордоз шеи не должен быть чрезмерно усилен ("втянутая в плечи голова") и не выпрямлен в одну линию с кривизной грудной клетки. Угол между краем нижней челюсти и продольной осью шеи должен быть примерно 90. Во время поворота головы не допускается подъем плеча или выдвижение его вперед. Грудино-ключично-сосцевидная мышца не должна быть перенапряжена.
Перенос (ношение) тяжестей в одной руке часто совершается с типичной ошибкой, когда голова несколько согнута вперед, нагруженное плечо также выдвинуто вперед, кисть плотно обхватывает ручку груза.
В такой позиции происходит перегрузка мускулатуры шеи, грудной клетки и сгибателей кисти.
Оптимальным считается положение головы и шеи, когда общая продольная ось головы и шеи находится несколько сзади вертикали центра тяжести. Ручка груза должна обхватываться слегка согнутыми межфаланговыми суставами II и V пальцев. В таком положении растяжение сгибателей пальцев вызывает рефлекторное их укорочение, что благоприятнее их активного волевого сокращения с силой, часто не соответствующей весу внешнего отягощения.
Завершается исследование гармонии движений оценкой стойки на одной и другой ногах. Здесь нужно обратить внимание на мышцы и суставы опорной ноги, осевую линию позвоночника, в особенности, на гребни подвздошных костей, ягодичные мышцы и кривизну позвоночника.
В правильном положении стоя на одной ноге все суставы стопы удерживают вес тела. Центр тяжести смещается вперед на опорной стопе к головкам II и III метакарпальных костей. Таз остается горизонтальным, и кривизна позвоночника почти не меняется. Мышцы, стабилизирующие бедро, особенно, средняя ягодичная, напряжены. Также активны сгибатели и разгибатели бедра, мышцы живота и спины, квадратная мышца поясницы, способствующие стабилизации туловища.
При имеющейся слабости абдукторов бедра (средняя и малая ягодичные мышцы, квадратная мышца поясницы) пациент наклоном поднимает гребень таза на противоположной стороне от опорной ноги (симптом Дежерина), перенося центр тяжести полностью на опорную ногу. При этом несколько отводится голень свободной ноги. Эта стойка напоминает стояние больного миопатией.
При ходьбе обращается внимание на касание стопой пола, на перенос тяжести с одной ноги на другую, подвижность таза и позвоночника, позицию головы и размахивание рук.
В норме перераспределение веса на обе стопы происходит равномерно, касание пола стопой начинается с задне-наружного отдела стопы (но не на пятку) тем самым обеспечивается пружинящая функция сводов стопы. Таз почти не меняет горизонтальную плоскость (не так, как это делают манекенщицы). Линия изгибов спины меняется плавной волной с одной в другую сторону, самые большие колебания совершаются в среднепоясничном отделе. Движения головы минимальны, размахивание рук симметричное или с небольшим преобладанием левой руки. Плечи в ходьбе не участвуют, верхние фиксаторы плеча расслаблены. Перемещения центра тяжести вверх и вниз незначительны и плавны, ходьба не качающаяся и не подпрыгивающая.
Естественно, причин для расстройства больше, чем достаточно. Установление их иногда представляет трудоемкую задачу. В завершение исследования предлагается продемонстрировать типичные для пациента рабочие позы: печатание, подъем груза, чтение, письмо и пр.

Патологические комплексы нарушений динамического стереотипа

В этой части мы хотим еще раз напомнить читателю о так называемых перекрестных синдромах, представляющих собой устойчивые комплексы патологических перераспределений мышечного тонуса и сохраняющих его во время динамических нагрузок. В общей части книги мы достаточно подробно рассмотрели эти возможности и провели классификацию этих расстройств. Сейчас ограничимся перечислением основных характеристик этих синдромов. Прежде всего речь идет о нарушении реципрокных отношений между сгибателями и разгибателями туловища в определенной взаимосвязи, а также между различными мышечными группами туловища. Эти мышцы проксимальные, выполняют работу по обеспечению функций позно-тонического характера. Перераспределение контрактильных характеристик мышц объясняется разной ролью их в эволюции прямостояния и сохранения этой позы в движении. Как мы показали, эти функции объединяются уровнями построения движений А, В и С.
Верхний перекрестный синдром возникает при дисбалансе мышечной активности между верхними и нижними фиксаторами плечевого пояса (верхняя часть трапециевидной мышцы, мышца, поднимающая лопатку, лестничные мышцы, нижняя часть трапециевидной мышцы, широчайшая мышца спины). Кроме того, при формировании синдрома появляется дисбаланс между грудными и межлопаточными мышцами, глубокими сгибателями (длинная мышца шеи, головы, лопаточно-подъязычная мышца) и разгибателями шеи (шейный отдел разгибателя спины, верхняя часть трапециевидной мышцы).
При этом синдроме шея и плечи смещаются вперед, часто с увеличением грудного кифоза, и при исследовании движений рук плечи поднимаются характерным образом.
Нижний перекрестный синдром возникает при дисбалансе мышечного тонуса между сгибателями и разгибателями туловища области таза, в результате чего возникают:
1) вялость большой ягодичной мышцы и укорочение сгибателей бедра;
2) вялость мышц живота (прямой мышцы) и укорочение поясничной части выпрямителя спины;
3) вялость средней ягодичной мышцы и укорочение мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра и квадратной мышцы поясницы.
Внешний вид таких больных довольно характерен: поясничный или даже пояснично-крестцовый гиперлордоз с выбуханием живота, вялыми ягодичными мышцами. При этом синдроме одновременно возникает укорочение сгибателей голени как компенсаторная реакция синергистов, стабилизирующих положение таза.
"Этажный" синдром возникает в результате дисбаланса мышечной активности по длиннику тела. При этом синдроме меняются участки укорочения и вялости мышц в кранио-каудальном направлении. Возникает укорочение и гипертрофия сгибателей коленного сустава, вялость ягодичных мышц, истончение поясничной части разгибателя спины и гипертрофия грудо-поясничной части, вялость межлопаточных мышц и укорочение с гипертрофией верхних фиксаторов плечевого пояса. Спереди выбухают прямые мышцы живота из-за их вялости, а латерально от них наблюдается укорочение косых мышц.
Часто этот синдром обнаруживается у спортсменов с плохо организованной тренировочной программой, особенно в воспитании умения расслабляться для исключения остаточной деформации мышц после интенсивной нагрузки.

Общие принципы коррекции патологического двигательного стереотипа

В этой части нашей работы мы не хотели бы утомить читателя обзором необозримой литературы, посвященной проблемам патологических мышечных дискоординаторных синдромов и лечебным комплексам, применяемым при коррекции выявленных нарушений. В этой связи мы приводим методику сенсомоторной активации (СМА) по V.Janda (1990), являющейся продолжением прекрасно развитой методики проприоцептивного нейромышечного облегчения. В очень сжатом виде отметим, что методика нейромышечного облегчения (НМО) является, в свою очередь, продолжением представлений Н.Kabat (1958) о возможностях лечебной гимнастики в коррекции нарушений осанки и патологических двигательных комплексов. С целью коррекции Kabat производил растяжение "диагонально" расположенных мышечных групп по оригинальной методике. Заслугой автора является сложившееся представление о важности растяжения укороченных мышц с целью нормализации общих функций, т.е. динамических стереотипов.
Методика НМО органично включила в себя достижения методики Kabat`а и представила более конкретные методики воздействия на механизмы регуляции деятельности локомоторной системы. Эта методика разрабатывалась как концепция, рассматривающая дефицит и дисбаланс проприоцепции как основу нарушения динамического двигательного стереотипа (Knott M., Voss D., 1968). На практике это воплощалось стимуляцией афферентации (облегчением) с помощью различных упражнений и приспособлений, способных изменить функциональное состояние проприорецепторов различной локализации.
При своей привлекательности концепция НМО не смогла в полной совокупности решить те проблемы, которые стояли перед лечебной гимнастикой по коррекции нарушений координационных отношений локомоторной системы. V.Janda (1979) в наиболее полном виде реализовал накопленный опыт теоретических и практических подходов к этой проблеме. Теоретической базой методики V.Janda является концепция дисбаланса афферентации в системах регуляции деятельности локомоторной системы, формирующих динамический стереотип. Речь идет не только о проприоцепции, роль которой в обеспечении нормальной деятельности локомоторной системы хорошо известна, но и других видах афферентации, совокупное взаимодействие которых необходимо для нормального функционирования систем регуляции движения.
Основное условие СМА -- релаксация укороченных и активация вялых мышц.
Методику релаксации укороченных мышц мы описали выше -- методики ПИР, ПРР, ПИТР и др. Они пригодны также для релаксации мышц, имеющих в своем составе болезненные мышечные уплотнения, проявляющиеся в ряде случаев триггерными феноменами. Методически более сложная задача заключается в активации вялых, функционально малоактивных -- не слабых мышц. Методика СМА включает в качестве обязательных элементов активацию вялых мышц, составляя в общей совокупности необходимое звено комплекса. Прежде чем описать методику СМА по V.Janda, сосредоточимся на описании методики активации отдельных мышц, имеющих склонность к вялости. Это тем более необходимо, что не всегда имеется возможность проведения рекомендуемого целого комплекса, а имеется необходимость в многократной стимуляции отдельной мышцы.
Выше мы упомянули, что только некоторые мышцы склонны к вялости при гиперактивности группы антагонистов. Это означает, что для нормализации функции сегмента тела недостаточно только расслабить укороченную мышцу, но в большей степени необходимо обратить внимание на повышение активности вялой мышцы.

Методика активации отдельных мышц при их вялости

Основная цель упражнений -- тренировка волевого контроля за состоянием мышцы в покое и во время произвольного усилия. Решается эта задача воспитанием чувства реальной мышцы с последующей автоматизацией этого чувства. При этом, в отличие от ПИР, применяются большие усилия мышц.
Большая ягодичная мышца
1. Положение пациента сидя на корточках, руками удерживаясь за опору. При этом происходит натяжение большой ягодичной мышцы. С этого положения пациенту предлагается подняться на несколько сантиметров при выпрямленной спине. Эта поза вызывает выраженную активацию мышцы. Возможен другой вариант, когда пациент сидит на коленях с разогнутой стопой. В этом положении пациенту предлагается касаться ягодицами пяток и удерживать эту позу несколько секунд. Конечно, это упражнение возможно только при хорошей подвижности коленного сустава.
2. Положение пациента лежа на животе, обе ноги повернуты носками кнаружи. Обычно уже это положение вызывает активацию больших ягодичных мышц. При выраженной гиперактивности разгибателя спины эта поза бывает недостаточной. В таких случаях требуется подкладывание под живот подушки для уменьшения гиперлордоза. В таком положении пациент лежит в течение нескольких минут. Не рекомендуется активно поднимать ноги во избежание активации разгибателей спины.
Средняя ягодичная мышца. Положение лежа на боку, нижняя нога согнута в коленном суставе.
Верхняя нога на стороне активируемой мышцы пациентом поднимается кверху, при вялости этой мышцы обычно в движение вовлекаются сгибатели бедра, и отведение ноги происходит с одновременным сгибанием. Врач производит выправление правильной позиции ноги и несколько ее поднимает, т.е. увеличивает отведение и затем внезапно убирает поддержку, активизируя тем самым деятельность средней ягодичной мышцы. При повторных самостоятельных упражнениях пациенту предлагается пальпировать мышцу при отведении ноги в этом положении с целью контроля за ее активностью. С целью "обозначения" этой мышцы полезно проведение точечной прессуры для вызывания болезненности этой мышцы. При повторных упражнениях пациент должен самостоятельно пальпировать эту мышцу и производить отведение ноги без сгибания в тазобедренном суставе.
Прямые мышцы живота. Эти мышцы живота, частично и косые, способствуют посадке из положения лежа при нефиксированных ногах с упором стопами о кушетку. Это движение возможно только в том случае, если туловище перекатывается правильно.
1. Пациент сидит, поджав ноги с упором подошвой о кушетку. В таком положении пациент должен лечь на спину, не отрывая стопы с поверхности кушетки. Выполняется это упражнение медленно, при этом перекат спины производится постепенно с позвонка на позвонок. Отрыв стоп с кушетки и падение на спину считаются ошибкой в выполнении. Если пациент проделал это упражнение, то следующий этап тренировки заключается в посадке из положения лежа на спине. При этом не разрешается поддерживать стопу сверху во избежание ненужной активации разгибателей голени и подвздошно-поясничных мышц, искажающих правильное выполнение упражнения.
При правильном выполнении этого упражнения происходит активация только мышц живота, особенно верхних отделов.
2. "Качание таза" является более сложным упражнением, требующим одновременного вовлечения ягодичных мышц. Выполняется упражнение лежа на спине с согнутыми в коленях ногами, стопы прижаты также к кушетке. При спокойном непрерывном дыхании пациент вызывает лордоз поясничного отдела позвоночника напряжением разгибателей спины, затем расслабляет их, одновременно напрягая мышцы живота и ягодицы. Этим маневром пациент прижимает поясницу к кушетке, затем при сомкнутых коленях производится подъем таза от кушетки за счет кифозирования поясничного отдела позвоночника, затем кифоз производится в нижнегрудном и грудном отделах. Нужно следить за тем, чтобы колени остались сомкнутыми при напряжении ягодичных мышц. Далее производится опускание таза за счет уменьшения кифоза в грудном, нижнегрудном и поясничном отделах (рис. 15.1).

Смысл упражнения, таким образом, состоит в обучении движениям таза, координации сокращений мышц живота и ягодиц.
Нижняя часть трапециевидной мышцы (нижние фиксаторы лопатки). Перед активизированием этой части мышцы обязательно нужна релаксация верхней части методом ПИР. В литературе описано много приемов активации этой мышцы. Наш личный опыт убеждает нас в высокой эффективности описываемого ниже упражнения.
В положении стоя пациент активно сдвигает плечи вниз за счет повышения функции нижних фиксаторов лопатки. При этом происходит одновременная активация мышц живота, глубоких флексоров шеи и ягодичных мышц при одновременном уменьшении активности грудных мышц и поясничной порции разгибателя спины. В результате этого сложного движения происходит увеличение роста пациента за счет уменьшения поясничного лордоза и грудного кифоза. Особо следует обратить внимание на положение плеч: они не должны быть выдвинуты вперед (активация большой грудной мышцы!) и не должны быть сведены кзади (активация межлопаточных мышц!). Полезно выполнение этого упражнения во время любой деятельности пациента: во время ходьбы, сидения и профессиональной деятельности. Пациент должен помнить команду "плечи вниз!". В положении сидя возможно выполнение этого упражнения упором локтями на подлокотники кресла, как бы слегка провисая на них.
Возможно выполнение этого упражнения в положении лежа на животе, когда производится смещение плечевого пояса в каудальном направлении за счет активности нижних фиксаторов лопатки.
Передняя зубчатая мышца. Положение пациента стоя на четвереньках, голова в горизонтальном положении. Тяжесть тела смещается на руки, ротированные кистями внутрь. Затем производится медленное опускание головного конца туловища с упором на руки, при этом локти сгибаются кнаружи. Не разрешается лордозирование позвоночника, при этом резко снижается функция нижних фиксаторов лопатки и передней зубчатой мышцы, т.к. возникает крыловидная лопатка (рис.15.2).

Глубокие сгибатели шеи. Положение пациента сидя за столом с упором на кисти, расположенные на лбу. Производится энергичное давление на кисти в течение 30-45 с.
Лучший эффект достигается давлением на руки, подпирающие подбородок снизу. При этом оказывается максимальное давление сверху вниз в течение 30-50 с.

Методика сенсомоторной активации

Нам остается подробно описать методику сенсомоторной активации по V.Janda. К сожалению, возможности иллюстраций типографского набора ограничены. Заинтересованного читателя просим просмотреть великолепный видеофильм "Sensory Motor Stimulation", подготовленный под руководством проф. Vladimir Janda M.D. Dr.Sc. и Ms. Maria Vavrova P.T. (производство Body Control Videos Brisbane Australia) и любезно предоставленный автору этой книги.
Мы описываем эту методику в оригинальной трактовке создателей этого фильма.
Основные принципы сенсомоторной активации:
1. Активация проприоцепторов в нарастающей последовательности.
2. Активация экстероцепторов стоп.
3. Активация дистантных рецепторов (зрения) и взаимодействия их с проприо- и экстрацепцией.
4. Нарастающая сложность афферентной нагрузки для исполнения.
Активация проприоцепции достигается в исходной позе пациента, включающей "короткую стопу", полусогнутое и обращенное несколько кнаружи колено, прямой корпус, слегка согнутые в локтевом суставе руки, голова прямо. "Короткая стопа" формируется сокращением подошвенных мышц, сближающих передний и задний размеры, а также подошвенных сгибателей пальцев (рис. 15.3-4).

Таким образом формируются обособленные афферентные потоки со стопы, икроножных мышц, коленных и тазобедренных суставов, мускулатуры туловища, в особенности разгибателей спины и шеи.
Активация экстрацепции стоп достигается выполнением всех упражнений босиком на ковре с грубым ворсом.
Активация дистантных рецепторов включает использование различных инструкций врача, предметов, приспособлений, применяемых для нарастающей сложности упражнений (полукруглая доска, полусферная доска, подвижный круг-твистер, батут и др.). Пользование ими предполагает активацию проприоцептивного, вестибулярного, зрительного анализаторов.
Нарастающая сложность афферентной нагрузки для правильного исполнения происходит при последовательном усложнении выполняемых нагрузок от простого к сложному, уменьшении площади и устойчивости упора.
Упражнение А. Моделирование (короткой) стопы.
Достигается это обучением сокращению плантарных мышц, уменьшающих продольный и поперечный размеры стопы, что сопровождается увеличением продольного и поперечного сводов. Увеличение свода стопы, естественно, происходит при активации мышц-разгибателей голени. Основное условие при формировании маленькой стопы -- сохранение ее на всем протяжении занятий.
В этом положении выполняются упражнения по удержанию в равновесии тела при упоре на носки стопы (туловище несколько подается вперед), на пятки (туловище несколько отклоняется назад), а также при подталкиваниях в разных направлениях. Неглубокие приседания с отклонением коленных суставов кнаружи способствуют усложнению упражнения в положении стоя. Следующая стадия усложнения -- удерживание туловища на одной ноге с короткой стопой, при этом также возможно усложнение задания подталкиваниями туловища.
Упражнение Б. Использование балансиров
Для дальнейшего усложнения задач по СМА применяются специальные средства, уменьшающие площадь опоры и устойчивость прямостояния. Это достигается применением полуцилиндра и полушара (рис. 15.5), на которых выполняется целый комплекс упражнений нарастающей сложности. Основные условия проведения упражнений при этом варианте сохраняются.

Приводим перечисление этапов этого комплекса.
1. Прямостояние на полуцилиндре на двух ногах.
2. Дестабилизация прямостояния подталкиванием пациента с разных сторон.
3. Приседания и выпрямления туловища.
4. Прыжки на обеих ногах.
5. Прямостояние на одной ноге.
6. Дестабилизация прямостояния подталкиванием.
7. Полуприседания и выпрямление туловища на одной ноге.
8. Схождение на пол и становление на полуцилиндр.
10. Прямостояние на полусфере.
11. Дестабилизация прямостояния.
12. Приседания и выпрямления туловища.
13. Прыжки на обеих ногах.
14. Прямостояние на одной ноге.
15. Дестабилизация прямостояния.
16. Полуприседания и выпрямления туловища.
17. Схождение на пол и становление на полусферу.
18. Ходьба - пол, полуцилиндр, полушар, пол и в обратной последовательности.
Упражнение В. Использование батута
Этот комплекс упражнений предполагает использование активности не только нижних конечностей, но и туловища (рис. 15.6). Формирование короткой стопы при этом комплексе не обязательно.

1. Прямостояние на обеих ногах на батуте.
2. Прямостояние на одной ноге.
3. Прыжки на обеих ногах.
4. Прыжки на одной ноге с поддержкой инструктора.
5. Упор на четвереньках: на коленях и на стопах. Стопы тыльной поверхностью опоры не касаются.
6. Раскачивания и прыжки на четвереньках с сохранением позиции стоп и кистей.
7. Раскачивания и прыжки на коленях.
8. Раскачивание и прыжки на руках.
9. Сидение на батуте на ягодицах, руки вытянуты, ноги выпрямлены и не касаются опоры.
10. Раскачивания и прыжки в положении сидя на ягодицах.
Упражнение Г. Ходьба в специальных тапочках с наклеенными полушарами в центре подошвы (рис. 15.7).

Это упражнение пригодно для выполнения в домашних условиях без использования оборудования спортзалов и без помощи инструктора. Короткая стопа при ходьбе в тапочках сохраняется. От исполнителя требуется сохранение равновесия в положении стоя и во время ходьбы без касания пола носком или пяткой тапочек. В этих целях необходимо инструктировать пациентов о целесообразности ходьбы малыми шагами.
Очевидно, что все рекомендуемые упражнения должны проводится курсами с последующим контролем за эффективностью проведенной реабилитации