Введение

Известно, что 20-30% населения нашей планеты страдает функциональными расстройствами пищеварительного тракта. Причем, необходимо отметить, что этими нарушениями страдают до 80-90% детского населения (Акберов Р.Ф., 1988; Lux G., Lederer P., 1984). В то же время взаимосвязь между патологией позвоночника и внутренними органами общеизвестна (Мурзалиев А.А., 1991), и в научной литературе имеются многие сообщения о возможных взаимовлияниях. Так, П.И. Загородный, А.П. Загородный (1980) указывают на возможность развития «нейротрофического проктосигмоидита» с алгическими и дискинетическими проявлениями у больных поясничным остеохондрозом. Е.З. Неймарк, Г.И. Ярецкий (1982) установили, что при спондилогенных люмбоишиалгиях нередки нарушения тонуса толстой кишки, выраженность которых зависит от давности заболевания и степени дегенеративного процесса. Эти данные подтверждают Б.Н. Васенин (1998), который указывает, что функциональные расстройства пищеварительного тракта у детей и взрослых с вертеброгенными заболеваниями наблюдаются в 62,9% случаев. Причем, характер, распространенность и длительность функциональных расстройств пищеварительного тракта у этих больных зависит от уровня и выраженности дегенеративно-дистрофических процессов позвоночника.

Необходимо отметить, что экспериментальное моделирование условной родовой травмы шейного отдела позвоночника, спинного мозга, позвоночных артерий с одно- и двусторонней перевязкой позвоночных артерий, одно- и двусторонней перевязкой блуждающих нервов на шейном уровне у животных, а также клинико-неврологическое обследование детей с последствиями катальной травмы шейного отдела позвоночника, проведенное Р.Ф. Акберовым (1990), выявили корреляционную связь функциональных расстройств пищеварительного тракта с наличием натальной травмы шейного отдела позвоночника и с последующими ранними дегенеративно-дистрофическими поражениями шейного отдела позвоночника у детей.

Эксперименты на щенках, беспородных крысах и морфологическая верификация изменений позвоночных артерий, спинного мозга, сосудов головного мозга позволили изучить некоторые аспекты патогенеза возникновения функциональных расстройств пищеварительного тракта в виде дисфункции верхнего пищеводного сфинктера (осложняемого аспирационным синдромом), кардиоспазма, пилороспазма, спастической гипермоторной дискинезией тонкой кишки (приводящего к развитию илеоцекальной инвагинации, вследствие зияния баугиниевой заслонки у детей до пятилетнего возраста), гастроэзофагеального рефлюкса с развитием рефлюкс-эзофагита, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и стенозов пищевода.

Таким образом, это экспериментальное научное исследование показало влияние вертеброгенной патологии на развитие секреторных, моторных и трофических расстройств желудочно-кишечного тракта.

Тем не менее, механизм возникновения функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта у взрослых до сих пор до конца не изучен.

Целью настоящего исследования явилось изучение некоторых аспектов патогенеза функциональных расстройств пищеварительного тракта у больных с дегенеративно-дистрофическими поражениями позвоночника и разработка возможных методов лечения.

Материал и методы исследования

Под нашим наблюдением находились 164 больных, которым проведены неврологическое, вертеброневрологическое, рентгенологическое и эндоскопическое исследования. Всем больным проведена УЗ-допплерография позвоночных артерий, 35-ти больным - РКТ позвоночника и реография позвоночных артерий. Средний возраст больных был 49 лет, среди них женщин - 94, мужчин - 70.

Результаты исследования

С остеохондрозом шейного отдела позвоночника под нашим наблюдением находилось 52 больных. Из них с 1-й стадией дегенеративного процесса было 20 (39%), с II-III стадией -32 (61%) больных. У больных в 16% наблюдений с начальными признаками шейного остеохондроза наблюдались кратковременные: эзофагоспазм, кардиоспазм, главным образом, в периоде обострения вертебрального синдрома. В 12% случаев у больных с шейным остеохондрозом диагностирован ларингоспазм. Эти больные предъявляли жалобы на приступы затяжного вдоха, свистящего характера и одышку. Они возникали на фоне болей в шейном отделе позвоночника при поражении средне-нижних шейных ПДС, у половины этих больных наблюдалось одновременное поражение и верхних 4-х грудных ПДС.

Приводим клинический пример: Больная М. (56 лет) жаловалась на дисфагию, боли за грудиной, рвоту. При Rh-графическом исследовании определялась дисфункция верхнего пищеводного сфинктера, длительный эзофагоспазм. На спондилограммах дегенеративный процесс ПДС СИПУ C_III-IV, C_IV-V, C_V-VI нестабильность на этом уровне. После проведенной мануальной терапии (мобилизация ключевых сегментов) и висцеральной мануальной терапии (релаксация диафрагмы, мобилизация пищеводного сфинктера) функциональные расстройства у больной значительно уменьшились, а после проведения полного курса они прошли. При контрольном рентгенологическом исследовании - полное восстановление проходимости пищевода.

Интересно отметить, что у больных с лестничнообразной формой псевдоспондилолистеза C_IV-V, C_V-VI позвонков, деформирующим спондилоартрозом унковертебральных сочленений, деформирующим спондилезом в 32% случаев выявлены различные формы вертеброгенного эзофагоспазма: пищевод в виде «спирали», «штопорообразный пищевод», «зазубренный» и псевдовертикулярный пищевод. При поражении ПДС C_IV-V отмечалось повышение тонуса диафрагмы, смещение печени книзу, мучительная икота, дисфагия, «комок» в горле у 4-х больных. У 2-х больных с остеохондрозом C_IV-V, C_V-VI наблюдался парез диафрагмы.

Выраженная длительность эзофагоспазма с укорочением пищевода и возникновением эзофагита, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы отмечалась у 30% больных в возрасте старше 60 лет, у которых выявлена II-III стадия остеохондроза позвоночника. Так, у больной Ф. (67 лет) на фоне выраженных болей в шейно-затылочной области появилось чувство «комка» в горле, поперхивание, значительное нарушение глотания жидкой пищи. При эндоскопическом исследовании был заподозрен рак верхней трети пищевода. При рентгенологическом исследовании жидкой контрастной массой выявлен длительный спазм верхнего пищеводного сфинктера. Лишь после приема спазмолитиков удалось заполнить пищевод контрастной массой до средней трети из-за выраженного регионарного эзофагоспазма. После проведенной комбинированной мануальной терапии, а в последующем контрольном рентгенологическом исследовании глотание восстановилось, отмечалось свободное заполнение пищевода, стенки эластичные.

С остеохондрозом грудного отдела позвоночника было обследовано 66 больных. У 17% больных наблюдалось поражение верхних грудных ПДС, у 70% объективно определялся вертебральный синдром, обусловленный патологией ПДС Th_VI-Th_VII, Th_VII-Th_VIII, Th_VIII-Th_IX. При пальпации структур, пораженных ПДС, особенно в области реберно-поперечных отростковых сочленений, возникали боли в области желудка. У пациентов выявлялся вегето-ирритативный синдром. Интенсивная пальпация пораженных ПДС нередко провоцировала кардиоспазм, подтвержденный при рентгенологическом исследовании.

Патологическая импульсация из грудных ганглиев, вследствие раздражения дистрофически измененных межпозвоночных дисков при грудном остеохондрозе, вызывала у 5 больных (7,7%) явления дискинезии желчного пузыря, подтвержденной при УЗИ.

При поражении верхних грудных корешков больные (в 12% случаев) отмечали боли в глотке и пищеводе, дисфагии, ощущение инородного тела в глотке, за грудиной. Эти ощущения носили постоянный характер или возникали приступообразно. Длительные неприятные ощущения в глотке, пищеводе приводили к невротизации, депрессии пациентов. Они безрезультатно обращались ко многим специалистам. Неврологическое обследование, Rh-графия грудного отдела позвоночника и рентгенологическое исследование пищевода диагностировали длительный эзофагоспазм, дисфункцию верхнего пищеводного сфинктера. Таким образом, у больных с патологией верхних грудных ПДС диагностирован вертеброгенный эзофагоспазм.

У больных с поражением ПДС Th_VI-Th_VII, Th_VII-Th_VIII, Th_VIII-Th_IX в 35% наблюдений возникал кардиоспазм, но чаще возникала недостаточность кардии с рефлюкс-эзофагитом. У 18% больных старше 60 лет наблюдались ГЭР и грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. При эндоскопии у этих больных диагностирован гастродуоденит, чаще атрофический, в 12% - эрозивный гастрит, в 8% случаев язвы желудка и 12-перстной кишки.

Приводим историю болезни больной С., 48 лет, которая обратилась с жалобами на дисфагию, затруднение при приеме твердой пищи, срыгивание. На спондилограммах выявлены выраженные дегенеративные изменения грудных ПДС, множественные грыжи Шморля, начальная торсия ГОП, деформирующий спондилоартроз поперечно-реберных суставов. При рентгенографическом исследовании определялся длительный эзофагоспазм и «штопорообразный» пищевод. После проведенного лечения (курса комбинированной мануальной терапии, лечебных блокад, точечного массажа) состояние больной улучшилось, уменьшились дисфагические нарушения.

При обследовании 46 больных с пояснично-крестцовым остеохондрозом позвоночника, которые предъявляли жалобы: на вздутия, схваткообразные боли в животе, запоры, временами чередующиеся с диареей. При вертеброневрологическом обследовании этих больных обнаружены клинически актуальные проявления вертебрального, мышечно-тонического, нейрососудистого синдромов. У 18 больных (41%) рентгенологически диагностированы различные формы спастико-гипермоторной, гипомоторной, гипоэвакуаторной дискинезии с полным опорожнением толстой кишки через 5 суток. Особенно длительные функциональные нарушения органов ЖКТ отмечались у лиц 60 лет и старше. Результаты проведенного нами лечения этих больных приводили к менее выраженной нормализации этих нарушений.

При фораминальных и парамедианных грыжах межпозвонковых дисков L_v-S_I у больных с радикулярными синдромами диагностированы нарушения моторно-эвакуаторной функции терминального отдела толстой кишки, дисфункция сфинктеров прямой кишки, которые приводили к развитию стойких функциональных запоров.

Приводим клинический случай заболевшей: больная Ф., 45 лет, которая в течение 12 лет страдает люмбоишиалгией в виде нейро-дистрофического синдрома, на фоне которого наблюдались упорные запоры, схваткообразные боли в животе. После проведенной ирригографии на Rh-грамме, через 72 часа после приема бариевой взвеси, отмечалась спастическая гипомоторная, гипоэвакуаторная дискинезия толстой кишки. Нами было проведено лечение: классическая мануальная терапия (мобилизации и манипуляции на поясничных ПДС), висцеральная мануальная терапия (ликвидация патологических фиксаций кишечника с мобилизацией связочных образований), а также точечный трофический массаж миофасциальных структур, миофасциотомия методом «сухой иглы», лечебная гимнастика. Значительное облегчение наблюдалось после 2-х курсов проведенной терапии.

Обсуждения и выводы

Таким образом, результаты проведенного нами исследования больных с остеохондрозом позвоночника (с различной степенью выраженности дегенеративного процесса ПДС) и, проведенные ранее экспериментальные исследования Р.В. Акберовым (1990), показывают о возможности развития сложного патогенеза функциональных нарушений пищеварительного тракта.

Проведенные эксперименты на 8 щенках с перевязкой rami spin alis аорты после рентгенологического исследования (кормление бариевой взвесью на молоке) выявили длительный пилороспазм (более 72 часов). Такие же изменения выявлены при чрезмерных ротациях, тракциях с одновременной ротацией поясничного отдела позвоночника.

Таким образом, на наш взгляд, особую роль в развитии механизмов функциональных нарушений пищеварительного тракта играет ишемия структур шейного, поясничного отделов спинного мозга, стволовых структур головного мозга, ретикулярной формации.

В патогенезе функциональных расстройств имеет большое значение вовлечение периферического отдела вегетативной нервной системы. Как известно, шейно-грудные симпатические узлы лежат на поперечных отростках позвоночника, поражение которых ведет к ганглионарной патологии вертебрального генеза с развитием секреторных, моторных и трофических расстройств, которые на ранних этапах патологического процесса формируют вегетативно-висцеральные синдромы с функциональными нарушениями.

В этой связи имеют значение метамерные вегетативные нарушения (в зависимости от уровня, стадии, длительности остеохондроза позвоночника), воздействующие на функциональное состояние слизистой пищевода, желудка, кишечника, обусловленные хронической вегетативной ирритацией, а также, благодаря связи спинномозговых нервов и симпатического ствола с капсулами межпозвоночных, реберно-позвоночных и реберно-поперечных суставов.

Таким образом, функция пищеварительного тракта подчинена количественным и качественным закономерностям метамерной иннервации спинного мозга, это позволяет проводить эффективную терапию функциональных расстройств пищеварительного тракта методами классической и висцеральной мануальной терапии, рефлексотерапии и массажем.

1. Акберов Р.Ф. Рентгенодиагностика функциональных изменений желудочно-кишечного тракта у детей, обусловленных родовыми повреждениями позвоночника и спинного мозга // Каз.мед.журнал, 1988.-№3.-С.168-171.

2. Акберов Р.Ф. Рентгенодиагностика функциональных расстройств пищеварительного тракта у детей, обусловленных родовыми повреждениями шейного отдела позвоночника, спинного мозга, позвоночных артерий // Авто-реф.дисс.докт.мед.наук.-Обнинск, Казань, 1990.-45с.

3. Алиметов Х.А. Неврологические и морфофункциональные аспекты дискинезий гортани // Автореф.дисс.докт.мед.наук.-Казань.-24с.

4. Васенин Б.Н. Рентгенодиагностика функциональных нарушений пищеварительного тракта у больных вертеброгенными заболеваниями // Автореф.дисс.канд.мед.наук.-Казань, 1998.-24с.

5. Загородный П.И., Загородный А.П. Реабилитационное лечение при спондилогенных заболеваниях нервной системы.-Л.: Медицина-II, 1983.-208с.

6. Михайлов A.M. Висцеральная мануальная терапия (клиника, диагностика, лечение)-Новокузнецк, 1998.-108с.

7. Мурзалиев А.А. Эффективность мануальной терапии при рефлекторных нарушениях вертебро-гастро-дуоденальных взаимоотношений // Мануальная медицина, 1991. - №1-2.-С.24-26.

8. Неймарк Е.З., Ярецкий Г.И. Состояние конечного отдела толстой кишки при пояснично-крестцовом радикулите // Клиническая медицина.-1982.-№7.-С.94-97.

9. Попелянский Я.Ю. Шейный остеохондроз-М.: Медицина, 1966.-284с.

10. Barral J-P. Visceral manipulation 11, 1995.

11. Lux G., Lederer P.C. Colon irritable // Z.Gastroenterol.-1984.-Bd. 22.-S. 682-691.