Рациональная психотерапия является важным звеном в комплексном лечении больных с локальными миофасциальными изменениями и их болезненными проявлениями, и вообще в борьбе с болью.

Многие выдающиеся ученые, проводившие исследования в XIX-XX столетиях и в настоящее время, показали тесную взаимосвязь психоэмоциональной сферы, мышечного напряжения и болевых ощущений.

Поскольку механизм формирования болевых синдромов мультифакториальный, важную роль играют различные адаптационные реакции организма, возникающие на стрессоры и приводящие к напряженности функционирования многих систем организма.

Большинство больных при доверии и уважении к врачу начинают разговор о своих бедах социального характера, или в процессе собирания анамнеза жалобы его перемежаются с ними. Таким образом, с самого начала курации больного выявляются стрессовые факторы, особенности их взаимовлияния. Определение этих факторов очень важно для лечения, но в большей степени для профилактики. У каждого больного цепь взаимоотношений стрессоров индивидуальна.

Для эффективного уничтожения отдельных стрессовых факторов необходимо знание общих современных положений стресса и стрессоустойчивости. Современные исследования ученых, изучавших данную проблему раскрыли многие стороны этой чрезвычайно актуальной и сложной проблемы (В.Л.Апчел, В.Н.Цыган, 1999).

Различные экстремальные факторы ставят человека в очень жесткие условия, когда его жизнедеятельность поддерживается за счет адаптационно-компенсаторных механизмов, регуляцию которых обеспечивает центральная нервная система. Источниками активации этой деятельности являются: ретикулярная формация среднего мозга, регулирующая уровень общей неспецифической активации (уровень бодрствования), а также гипоталамус. Второй источник - лимбическая система, формирующая эмоциональные реакции. Третий источник представлен преимущественно корой лобной доли головного мозга и некоторыми образованиями; он определяет направленность поведения и соответствующий уровень двигательной активности.

Общие последствия стресс-реакций в виде физических (соматических) нарушений часто одинаковые и выражаются в виде: повышения содержания в плазме и моче катехоломинов; в крови: 17-оксикортикостероидов, свободных жирных кислот, триглицеридов, холестерина, повышение липолиза и уменьшение фибринолиза.

Наличие стресс-реализующей системы формирует и активизирует стресс-защитные системы. Одним из важных механизмов адаптации к стрессор-ным факторам является активация центральных регуляторных механизмов, тормозящих выход рилизинг-факторов, в результате чего задерживается выход кортикостерона и катехоламинов. В то же время тормозные нейроны головного мозга осуществляют синтез и выделение тормозных медиаторов: ГАМК, дофамина, серотонина, глицина, опиоидных и других тормозных пептидов. Существует и периферическое стресс-лимитирующее звено. Это регуляторные системы адениннуклеотидов, простагландинов, антиоксидантов, которые, являясь модуляторами, могут ограничивать чрезмерные эффекты катехоламинов и других факторов и предупреждать стрессовые повреждения (Кропотов С.П., Цыган В.Н., Дикань В.Е., 1990; Меерсон Ф.3.,1993).

Предпосылкой возникновения и развития психосоматического заболевания является чрезвычайная реактивность вегетативной нервной системы, которая проявляется не только при высокой интенсивности стрессора, но и в ответ на слабые эмоциональные воздействия. Психовегетативный синдром возникает при слишком частом и длительном или постоянном аффективном напряжении. В качестве факторов, обусловливающих адаптивную или, напротив, патологическую направленность развития эмоционально-стрессорных реакций, могут выступать не только параметры самих стрессорных раздражителей, но и индивидуальная устойчивость человека к эмоциональному стрессу. Имеет значение: социальный статус, пол, возраст, влияние различных веществ экзогенной природы - включая прием фармакологических препаратов и алкоголя.

Одной из предпосылок противостояния эмоциональному стрессу является присущая некоторым людям высокая эмоционально-волевая устойчивость. Тем не менее, при сочетании физических, эмоциональных и других нагрузок возможно развитие стресса даже у хорошо тренированных и опытных людей. Это сопровождается снижением иммунной реактивности и негативными физиологическими и биохимическими реакциями. В организме человека возникает глубокая перестройка обмена веществ в виде функциональных сдвигов разной степени выраженности со стороны нервной, эндокринной, сердечно-сосудистой, иммунно-компетентной и других систем организма. Это приводит к универсальному нарушению функции биологических мембран, что наиболее существенно для клеток иммунно-компетентной системы, функции которой в этих условиях угнетаются. Происходит снижение активности неспецифических факторов защиты (пропердина, С₃-компонента, комплимента, лизоцима, бактерицидных систем, нейтрофилов) и угнетение функции гуморального иммунитета. Истощается пул тканевых антиоксидантов (аскорбиновая кислота, токоферол, восстановленный глутатион). Изменяется активность ферментного звена антиоксидантной системы.

Таким образом, уровень нервно-психического напряжения зависит от характера воздействующих экстремальных факторов, объективных характеристик и субъективной значимости для конкретного человека, и также от особенностей индивидуальной реактивности организма.

Любая защитная реакция не может быть во всех случаях целесообразной. Поэтому нет ничего удивительного в том, что стресс может служить патогенетической основой развития болезни. Следует констатировать, что стресс, с одной стороны, действительно выступает как механизм адаптации, с другой - как основа развития патологии.

Известно, что центральные структуры, обеспечивающие психо-эмоциональный уровень человека, напрямую связаны с регуляцией вегетативной нервной системы и мышечного тонуса. Многие исследователи считают, что психологический фактор важен в развитии фибромиалгического синдрома и других болезненных миофасциальных синдромов, поскольку восприятие боли напрямую зависит от психо-эмоционального состояния человека.

В то же время боль является ценным диагностическим признаком, хотя не всегда соответствует тяжести заболевания. Так, многообразие личностных черт и факторов влияет на ощущение (восприятие) и оценку как острой, так и хронической боли.

Эмоциональное напряжение ведет к изменению порога восприятия болевых раздражений, а также к изменению надсегментарной регуляции рефлекторной активности аппаратов спинного мозга, влияя тем самым на проявление болезненных состояний. В то же время, и сам болевой очаг изменяет функциональное состояние головного мозга через афферентные пути болевой чувствительности, а также психогенным путем, являясь стрессорным фактором (С.В.Ходоров и др.,2001).

Исследователи, занимавшиеся изучением личностных черт с болевыми мышечными проявлениями, находили изменения. Так Е.де Клерк и др. (1992) выявили заниженную самооценку у этих больных. Елерт Дж. и др. (1992) выявили корреляцию психологического и мышечного напряжения. Проведенные нами исследования среди больных с миофасциальными болевыми проявлениями показали, что они отличаются, главным образом, не столько отдельными негативными качествами личности (тревожность, акцентуация характера, эмоциональная неустойчивость, неадекватная самооценка и т.д.), сколько особенностями целостной структуры личности.

Сравнение корреляционных плеяд, отражающих особенности структурирования показателей свойств личности, выявило:

- слабую степень интегрированности различных сфер личности, прежде всего, ценностно-мотивационной, эмоциональной, познавательной. Такая особенность структурирования обусловливает низкую внутреннюю активность личности и, следовательно, ослабляет ее психологическую защищенность от стресса, от информационных, эмоциональных, коммуникативных перегрузок, различных вариантов дезадаптации высшей нервной деятельности;

- в центре корреляционных плеяд, как правило, находится тревожность, эмоциональная неустойчивость, неадекватная самооценка, ригидность. Следовательно, именно эти свойства личности оказывают определяющее воздействие на ее поведение, деятельность, общение; являются фактором, снижающим ее жизненную устойчивость, нередко приводящим к длительному игнорированию больным развивающегося болезненного процесса;

- в корреляционных плеядах отсутствуют показатели способности к саморегуляции и самоуправлению, что отражает ослабление способности человека быть субъектом своей жизни, саморазвиваться в соответствии с требованиями динамичного окружающего мира.

Нарушения в структуре личности приводят к психологической, а затем к физиологической дезадаптации, то есть к переутомлению и истощению нервной системы, к патологическому изменению гомеостаза и неправильному функционированию нервно-мышечных структур. Это и определяет полиморфность механизмов возникновения патологического процесса, т. е. в зависимости от индивидуальных особенностей слабости функционирования нейрогуморальных, нейровегетативных или мышечных структур, напряженность психического иммунитета ведет к дефициту функции в той или иной биологической системе.

Следовательно, этим больным требуется коррекция, направленная не на отдельные болезненные черты личности, а на восстановление целостной структуры личности. Это позволит восстановить психический иммунитет, защитные и компенсаторные механизмы организма, т.е. усилить или нормализовать саногенические реакции.

Психотерапия - система лечебного воздействия на психику, а через нее - на весь организм и поведение больного в целом. Это специфический метод лечения, лечебный эффект в котором достигается специальными приемами психического воздействия на человека.

Психотерапевт должен не только диагностировать и лечить психические расстройства, но и оказать профессиональную помощь в решении психологических проблем, связанных с заболеванием, в широком аспекте. Кроме того, психотерапевт может выступать посредником между больным и медицинским персоналом, вырабатывая программу совместных действий по отношению к пациенту ( А.Н.Белова с соавт., 1998).

Различают понятия метода и техники психотерапии. Под методом понимается общий принцип лечения, вытекающий из понятия о сущности заболевания. Способ применения этого или иного метода психотерапии называется техникой психотерапевтического вмешательства. Выбор конкретного вида психотерапевтического воздействия определяется широким спектром факторов: наличием мотивации пациента к данному виду лечения, его возрастом, образованием, характером расстройств, имеющейся проблемой, продолжительностью лечения в реабилитационном учреждении, пристрастием самого специалиста к определенному виду психотерапии или техники.

В основе различных методик психотерапии всегда используются два главных фактора: внушение (Suggestion) и убеждение (Persuasion).

Основоположником рациональной терапии, использующим в основе лечения - убеждение, является швейцарский невролог П.Дюбуа (ученик Бернхейма, восставший против своего учителя), считавший внушение безнравственным и стремившийся заменить его убеждением, т.е. рациональной процедурой, предполагающей участие воли и сознания пациента. Рассматривая вопрос об отношениях рациональной терапии и других психотерапевтических приемов, П.Дюбуа противопоставлял внушение и убеждение, считая, что, если последнее адресуется к критике, к рассудку больного, то первое действует в обход и даже вопреки им.

Однако, наши соотечественники - известные ученые В.С.Лобзин, М.М.Решетников (1986) соглашаются с А.П.Слободяником (1978), считающим, что "в самом убеждении и разъяснении уже скрыто внушение" - прямое или косвенное. Это особенное, осознанное внушение, опирающееся на доказательство и апеллирующее к логике больного. Они считают, что сущностью рациональной психотерапии является "интеллектуальная многоуровневая психо-коррекционная работа врача, направленная на изменение неадекватных отношений больного к обстановке или ситуации, вызвавших заболевание".

Метод рациональной психотерапии остается, на наш взгляд, основным в лечении болевых миофасциальных синдромов. Основой его является логическая аргументация. Стержнем рациональной психотерапии является правильная, доступная пониманию больного, трактовка характера, причин возникновения и прогноза заболевания. Это способствует формированию у больного адекватного отношения к своей болезни. Субъективная картина болезни может быть адекватной самой болезни, но может быть гипо- или гипертрофированной. Поэтому одной из основных задач рациональной психотерапии является коррекция этой картины с учетом ее сенсорного, эмоционального и интеллектуального уровней.

Рациональная психотерапия применяется индивидуально, поскольку страдание единое - боль, но возникшая на индивидуальном механизме (механизмах) с личностными особенностями конкретного больного.

Таким образом, важно добиться переосмысления больным отношений к себе и окружающему миру. Это главное! Но, не менее важным является сохранение правильного мироощущения и умение бороться с новыми препятствиями в жизни. Научить больного этому - третий элемент рациональной психотерапии, это основа сохранения здоровья. Активная работа самого пациента является главным фактором в выздоровлении и поддержании здоровья.

Ознакомившись со многими простыми и комплексными схемами или формулами оздоровления человека и учитывая основные константы физиологии, мы считаем, что главный и основной элемент этой работы должен проводиться им ежедневно утром, назовем ее утренней психофизиологической зарядкой. На наш взгляд, она отвечает двум необходимым условиям: системному и личностному подходу.

Комплекс упражнений состоит из следующих элементов: психологического "обращения" и психорегулирующей тренировки.

Психологическое обращение - это когда вы проснетесь, откроете глаза и мысленно, с глубоким пониманием происходящего, поблагодарите близких и дорогих вам людей или "ушедших" маму и папу; если вы верующий, то Бога за то, что вы встретили новое утро, увидели солнце, услышали голоса людей, птиц и т.д. Проникнитесь важностью благодарственного обращения, так как ваша жизнь зависит от всего окружения. Вы разумная частичка общей жизни нашей планеты и всего мироздания.

Психорегулирующее упражнение проводится лежа на спине, руки лежат вдоль тела, глаза прикрыты. Через одну-две минуты отдыха приступают к аутогенной тренировке, т.е. используют формулу самовнушения, которую можно составлять самому. Однако обязательным принципом должно быть утверждение положительного (не отвергать плохое!). Формула произносится мысленно и повторяется 2-5 раз . Важно верить в то , что вы произносите!

Предлагаем одну из простых формул, конечно она должна быть насыщена вашими душевными силами надежды и утверждения.

Я хорошо зарядился, полон сил и энергии...Это чувство продлится весь день... Моя нервная система в полном порядке... Я ко всем добр... Этот день будет удачным и радостным... У меня все будет хорошо получаться... Встать! - Я готов к действиям, к работе...

Психофизиологическую зарядку необходимо закончить водными процедурами. Идеально принять контрастный душ, то есть вначале теплой водой, а затем прохладной.

Итак, мы сделали значительный шаг в укреплении своего здоровья и вошли в новый день. Не менее важно сохранить оптимизм и уверенность в своих силах в течение дня, дней, недель и т.д.

В этих случаях, главным спасительным ключиком является психологическая настроенность! Она может предотвратить болезнь, а может ее и вызвать. Вера в здоровье или в выздоровление является мощным оружием борьбы с любыми болезнетворными факторами и наоборот, убеждение в том, что все будет плохо, ухудшает и душевное, и физическое состояние. "Надежда - лучший врач из всех, какие мне известны", - писал австрийский писатель Стефан Цвейг.

Очень важны приемы самовоздействия , их может освоить каждый. Методов лечебного самовнушения много, они подробно описаны в специальной литературе. Приведем один из них, предложенный академиком В.М.Бехтеревым. Он очень прост и эффективен, его можно применять и в борьбе с заболеваниями, и для создания положительного эмоционального состояния, и для снятия волнений перед напряженными ситуациями. Метод основан на современных представлениях о наличии фазовых состояний в коре головного мозга перед засыпанием и сразу же после пробуждения.

При составлении фраз для самовнушения необходимо руководствоваться следующим:

- фраза должна быть утвердительной и конкретной, обращенной к определенному лицу, чаще всего к самому себе;

- необходимо исключить из употребления слова «не будет», и отрицательную частицу "не". Подсознательное восприятие этой частицы может закрепить нежелательный болезненный процесс.

Как это осуществляется практически? Вечером вы легли спать и у вас наступает состояние дремоты. Мысленно вы начинаете произносить слова лечебных самовнушений: 10-15 раз произносите без всякого напряжения, механически. Например, за день вы переутомились или слегка простудились и чувствуете недомогание - формула самовнушения должна быть следующей: "Я хорошо высплюсь и завтра встану здоровым и бодрым! У меня все будет хорошо. Я спокойна". Утром, когда вы только осознали свое пробуждение и еще не открыли глаза, тут же снова произносите эти фразы.

Как сказал У.Теккерей: "Мир - это зеркало, в котором каждый видит собственный лик свой. Хмурься перед ним, и оно покажет тебе рожу угрюмую; улыбайся ему, смейся перед ним, и ты встретишь в нем веселого товарища".

1. Апчел В.Я., Цыган В.Н. Стресс и стрессу-стойчивость человека.- СПб.: 1999 - 87с.

2. Берне Д. Хорошее самочувствие: Пер. с англ.Л.Славина. - М.: ВЕЧЕ, Персей, ACT, 1995 - 400с.

3. Дюбуа П. Психоневрозы и их психическое лечение: Пер. с франц. - СПб.: 1912. - 397с.

4. Кропотов С.П., Цыган В.Н., Дикань В.Е. Сравнение показателей основного обмена и кровообращения здоровых лиц // Материалы 10 науч. конф. молодых ученых и специалистов Академии / Воен.-мед. акад.-Л., 1990.-С.90

5. Лобзин В.С. , Решетников М.М. Аутогенная тренировка Ленинград: Медицина, 1986.-280с.

6. Меерсон Ф.З. Адаптация, стресс и профилактика.-М.: Наука, 1981.-278с.

7. Ходоров С.В., Гавришев С.В. , Молчановский В.В., Агасаров Л.Г. Принципы и методы лечения больных с вертеброневрологической патологией.-Ростов-на-Дону: Феникс,2001.-608с.