Продолжение

Клинические проявления и диагностика миофасциального болевого синдрома — МФБС.

Миофасцикулярные гипертонусы не составляют отдельную нозологическую форму. В то же время клиническое значение их так велико, что знакомы с мышечными болями врачи почти всех специальностей. В течении миофасциальных болевых синдромов выделяются два периода: обострения и ремиссии. В период ремиссии жалобы на болевой синдром отсутствуют, но может сохраняться незначительное напряжение мышц, в которых могут определяться латентные триггерные точки. Так, Sola с соавт. при обследовании 200 молодых людей, не имеющих каких-либо клинических симптомов, обнаружили у 54% девушек и 45% юношей локальную болезненность в мышцах плечевого пояса, вызванную наличием в них латентных триггерных точек. Латентные триггерные точки можно условно назвать «дремлющими» триггерами. При этом триггерная точка не дает зоны отраженных болей, при надавливании на нее не наблюдается симптома «прыжка». Однако, при любом неблагоприятном воздействии (охлаждение, перегрузка, сдавление, иммобилизация и т.д.) латентная триггерная точка может перейти в активное состояние и сформировать весь патологический болевой паттерн.

Жалобы больных немногочисленны - боль местная и соответствующее этому месту затвердение мышцы. Более подробная характеристика болезненности будет представлена далее. Здесь же отметим, что ее оценка при одинаковой локализации МФГ зависит от многих обязательств субъективного и объективного характера, Это, впрочем, справедливо для любого болевого синдрома.

Как уже указывалось, основными клиническими проявлениями МФГ являются боль, пальпаторно определяемое уплотнение различной плотности и величины, также отраженные болевые и другие чувствительные синдромы.

Особенности болевых проявлений, формируемых мышечными гипертонусами, хорошо известны (Марсова B.C., 1935; Заславский Е.С., 1982; Travell J., Simons D., 1984). Здесь же мы отметим клинические особенности МФГ с точки зрения нейроортопедического анализа двигательных нарушений, вызываемых МФГ, Уместно напомнить, что J. Travell, D. Simons (1984) относили локальную болезненность к группе болевых триггерных феноменов. Диагностика миофасциального болевого синдрома не проста, так как одновременно могут страдать несколько мышц, зоны отраженных болей могут перекрывать друг друга. В этом случае имеет место сложный болевой рисунок с комбинацией различных болевых зон, вызванный триггерными точками, расположенными в нескольких мышцах. Миогенная боль может быть генерализованной и локальной. Генератор локальной патологической активности в качестве ведущего механизма детерминантной системы в патологической регуляции мышечного тонуса способен навязывать свою активность не только отдельной мышце, но и целому региону, вплоть до всей мускулатуры спины.

В постановке диагноза можно опираться на следующие клинические ориентиры, предложенные Travel J., Simons D, (1989):

1. История развития боли. Характерна четкая связь боли с предшествовавшей физической перегрузкой, или возникновение боли после длительного пребывания в одном неудобном положении, или после длительного переохлаждения мышцы.

2. Распространение боли. Важным диагностическим признаком является распространение боли в области достаточно отдаленные от напряженной, спазмированной мышцы (зоны отраженных болей).

3. В мышцах никогда не наблюдаются гипо- или атрофии.

4. В мышцах обязательно определяются плотные болезненные тяжи.

5. В переделах напряженных мышц пальпируются участки еще большего болезненного мышечного уплотнения,- их болезненность резко усиливается при надавливании - симптом «прыжка».

6. Очень важным диагностическим критерием является четко повторяющаяся воспроизводимость боли, на которую жалуется больной, и которая располагается на отдалении от триггерной точки, при сдавливании или проколе активных триггерных точек.

7. Характерно исчезновение болей и мышечного спазма при специфическом местном воздействии на напряженную мышцу (прогревание, новокаиновая блокада и т.д.).

В патологический процесс может вовлекаться любая мышца или группы мышц. Причины развития миофасциального болевого синдрома очень многочисленны. Перечислим основные из них.

1. Аномалии развития костно-мышечного скелета, при которых неизбежны выраженные позные нарушения с избыточным постоянным напряжением ряда мышечных групп. К ним, прежде всего, относятся: укороченная нога; плоскостопие; «классическая греческая ступня», при которой вторая плюсневая кость относительно удлинена при короткой первой плюсневой кости; уменьшенный полутаз, при котором вертикальный размер таза с одной стороны уменьшен; укороченные по отношению к длине туловища плечевые кости.

2. Позное перенапряжение мышц, имеющее место при длительно сохраняющихся антифизиологических положениях, чаще всего связанных с особенностями профессиональной деятельности (работа в неправильной позе за столом или за компьютером, вождение автомобиля, неудобная мебель, работа стоматолога и т.д.).

3. Длительная иммобилизация мышц (долгое сохранение одной неподвижной позы во время глубокого сна, иммобилизация конечности по поводу вывихов и переломов).

4. Непосредственное сдавление: трапециевидных мышц - лямками тяжелых сумок, рюкзаков, узкими бретельками бюстгальтера; широчайшей мышцы спины - тугим бюстгальтером; грудинно-ключично-сосцевидных - тугим воротничком; прямых и косых мышц живота, а также околопозвоночных мышц - тяжелой одеждой.

5. Переохлаждение мышц.

6. Психические факторы. Эмоциональный стресс всегда сопровождается тревогой и мышечным напряжением. Мышцы после прекращения воздействия эмоциональных стрессоров часто остаются в спазмированном состоянии. Важна роль хронических стрессовых состояний с высоким уровнем тревожных расстройств, сопровождающихся мышечным напряжением. Эмоциональное напряжение может приводить к аномальному смыканию челюстей и перегрузке жевательных и шейных мышц. Существенная роль депрессии, при которой меняется стереотип движений, осанка, поза, что может приводить к формированию мышечных спазмов. Кроме того, при депрессии снижается активность нисходящих противоболевых систем. Характерно формирование порочного круга: стресс - эмоционально-аффективные расстройства - изменение двигательного стереотипа с избыточным напряжением ряда мышечных групп - боли от напряженных мышц -усиление стресса усиление эмоционально-аффективных расстройств - усугубление нарушений двигательного стереотипа.

7. Болезни висцеральных органов и суставов. Это -одна из наиболее частых причин формирования миофасциального болевого синдрома. Практически любая соматическая патология может сопровождаться миофасциальными болевыми синдромами. Болевая импулъсация от пораженного висцерального органа или сустава приводит к защитному напряжению соответствующих мышц для иммобилизации сустава или создания мышечного защитного напряжения вокруг больного органа. Так, приступы стенокардии или инфаркт миокарда сопровождаются появлением миофасциальных болевых синдромов в лестничной, малой и большой грудной, подключичной и трапециевидной мышцах с левой стороны. От триггеров, активирующихся в перечисленных мышцах, боль иррадиирует в соответствующие зоны отраженных болей. Например, при поражении лестничной мышцы, боли могут наблюдаться в спине, в частности, над-, под- и межлопаточных областях. Заболевания желудочно-кишечного тракта, например, язвенная болезнь желудка, часто сопровождаются миофасциальными болевыми синдромами с вовлечением паравертебральных мышц. Это же касается и патологии почек. Нередкой причиной миофасциальных болевых синдромов с вовлечением мышц тазового дна является гинекологическая патология. При последнем варианте хронические боли локализуются внизу живота, пояснице, области крестца. Миофасциальные болевые синдромы, сопровождающие висцеральную патологию, меняют рисунок соответствующей соматической болезни, что может значительно затруднить диагностику. После выздоровления от соматического заболевания вызванные им миофасциальные болевые синдромы обычно остаются и продолжают беспокоить больного.

8. Перегрузки нетренированных мышц. При непривычной длительной работе слабых и нетренированных мышц в них может возникать миофасциальная патология. Именно с подобной причиной развития болей к врачу обращаются пациенты после сезонных дачных работ.

9. Растяжение мышц с их последующим спазмом при внезапном, неудачном повороте, броске, прыжке. Чаще всего это возникает при несистематических занятиях спортом, когда на неподготовленные и неразогретые мышцы приходится внезапная и выраженная нагрузка.

10. Прямой ушиб мышцы может активировать триггеры, которые остаются в активном состоянии после регресса гематомы.

В американской литературе популярна диагностика многих заболеваний на основании оценки удельного веса симптомов и синдромов, определяющих клиническую картину определенного заболевания.

Применительно к МФБС этот принцип реализован следующим образом:

Диагноз МФБС ставится на основе тщательного изучения анамнеза заболевания, клинической картины, выявления ТТ, сопутствующих соматических, психологических и поведенческих нарушений.

А. «Большие» критерии, включающие все 5 признаков:

1) жалобы на местную или региональную боль;

2) пальпируемый «тугой» тяж в мышце;

3) участок повышенной чувствительности в пределах «тугого» тяжа;

4) характерный рисунок отраженной боли или обнаружение зон расстройств чувствительности;

5) ограничение функциональной активности мышцы, имеющей ТТ,

Б. «Малые» критерии (необходим хотя бы 1 из 3):

1) воспроизводимость боли или чувствительных нарушений при стимуляции ТТ;

2) локальный судорожный ответ при пальпации ТТ пораженной мышцы или при проколе ее инъекционной иглой;

3) уменьшение боли при растяжении мышцы, поверхностном охлаждении (хлорэтил) или при введении в ТТ анестетика.

Отметим, что специфического болевого рисунка, связанного с локализацией МФГ, нет. Однако субъективная оценка болезненности мышцы в покое усилена при локализации их на передней стенке слева - она переживалась тягостно, ассоциировалась с болезнями сердца. В то же время при локализации справа воспринималась как обычная местная болезненность. Значительное беспокойство доставляют болезненные гипертонусы в области локтевого сустава (супинаторы и плечелучевая мышцы) - «не могу нести даже легкую сумку», «тяжесть в руке», «не могу поднять чайник». Боль между лопатками обычно переживалась как «гвоздь в спине», чаще в покое. При наличии в анамнезе злокачественных новообразований, в том числе и у родственников, спонтанная мышечная болезненность и пальпируемое уплотнение служат «реальным» основанием развития канцерофобии. Безуспешность неадекватных лечебных приемов способна лишь укрепить у больного невротическую фиксацию симптома.

Как бы красочно, эмоционально не испытывалась боль в покое, вызванная пальпацией и растяжением, болезненность характеризовалась ощущением глубинной, ломящей, «физической». Время адаптации к боли увеличено по сравнению с нормальным участком в 2,5-3 раза. Триггерный феномен выявляется устойчиво лишь при первом исследовании (65%), при втором и третьем •- соответственно еще реже (40 и 12 %). Таким образом, говорить о настоящих триггерных синдромах с устойчивым болевым рисунком и стереотипностью (как при тригеминальной невралгии) нет достаточных оснований.

Наиболее болезненны мелкие гипертонусы, в них устойчивее реализуется триггерный феномен, но встречаются они реже. Их преимущественная локализация - мелкие мышцы, Наиболее «популярны» МФГ средней и крупной величины. Субъективная оценка гипертонусов Мюллера характеризуется большой локальностью и остротой, тогда как миогелозы Шаде переживаются как тяжесть, давление, глубокая ломящая боль, локализуются преимущественно в трапециевидной мышце, мышцах спины.

Другим болевым феноменом, отличающимся от спонтанной и локальной болезненности, является воспроизводимый при растяжении мышцы болевой рисунок. Пассивное растяжение мышцы с МФГ значительно усиливает остроту как спонтанной, так и вызванной болезненности. Как правило, максимум боли достигается при растяжении мышцы до предела и удерживается в течение всего периода растяжения. При неизменном усилии растяжения адаптация к боли возникает через 5-8 минут. При волевом сопротивлении растяжению (даже самое минимальное по интенсивности) адаптация к боли возникает через несколько секунд. Повторное растяжение до этой же величины уже не сопровождается повторной болезненностью. Для ее вызывания требуется более энергичное растяжение, чем первое. Дальнейшее волевое усилие пациента способствует неизменно уменьшению локальной мышечной болезненности. Особенным в этом интересном явлении следует отметить постепенное уменьшение величины МФГ вплоть до полного исчезновения. Эти клинические факты легли в основу лечения больных с МФГ методом постизометрической релаксации.

Следующим феноменом, сопровождающим болезненность МФГ, является гипералъгетическая зона (кожная гиперальгетическая зона - КГАЗ), определяемая вызыванием «феномена прилипания». Она выявляется довольно часто (до 75% наблюдений). Наличие КГАЗ и ее болезненность не зависят от глубины залегания МФГ. В зоне гиперальгезии поверхностная чувствительность обычно снижена, часто с гиперпатическим оттенком. Границы ее снижения не совпадали с территорией периферической или сегментарной иннервации. Область КГАЗ приблизительно соответствует зоне иррадиации вызванной болезненности при локальном давлении или растяжении. Смена зоны иррадиации болезненности сопровождалась также изменением территории КГАЗ.

Из объективных симптомов КГАЗ следует назвать лишь пиломоторную реакцию, возникающую при грубом исследовании МФГ. Ее выраженность находилась в прямой зависимости от уровня локальной болезненности и «проксимальности» МФГ. При дистальных МФГ пиломоторная реакция не вызывалась. Следует отметить, что диагностическое значение КГАЗ может быть приравнено к скрининг -тестам. Топическое их значение невелико.

Мануальная диагностика является клиническим способом. Известны методики пальпаторного определения МФГ с незапамятных времен. На основании пальпаторных данных, как известно, предложены различные клинические формы местных болезненных мышечных образований. Кажущаяся простота своей доступностью может создавать впечатление неточности методики. Эти опасения не лишены оснований - каждый исследователь вправе оценить свои находки в меру своего опыта. Для повышения точности исследований в разное время предлагались разные способы: наиболее известен способ кинестезической пальпации. Методика пальпации предложена Корнелиусом (1913), впоследствии усовершенствована B.C. Марсовой (1935), В.К. Хорошко (1938, 1972) и др. Сущность методики сводится к проведению осязательной пальпации в движении исследующей руки.

Возникающая разница в пальпации гомогенного участка мышцы и болезненного позволяет уточнить локализацию, величину, степень болезненности изучаемого мышечного пласта. Трудности при описательной характеристике и повторного воспроизведения полученных сведений другим исследующим потребовали разработки более совершенных способов клинического диагноза, хотя сам метод не страдал недостатком методических уловок. В угоду этим требованиям появились различные способы измерения болезненности и твердости мышцы, начиная от градации болезненности (Я.Ю. Попелянский, 1981) до электромиографического исследования (Е.С. Заславский, 1982). Наш опыт изучения МФГ позволяет рекомендовать в качестве основного способа испытанный годами кинестезический метод с небольшими уточняющими упрощениями.

Приводим эту методику.

Положение больного - лежа на спине или на животе, можно сидя (для исследования мышц надплечья и шеи). Естественно, общий комфорт является необходимым условием. Величина пальпирующего усилия не должна быть большой. Это, во-первых, вызывает усиление общего тонуса мышцы, затрудняя определение нужного участка; во-вторых, при большом давлении пальцем точность исследования не увеличивается. Крик больного от исследующего пальца не является свидетельством точности диагноза, а скорее о некорректности исследования. Поэтому мы не пользуемся методикой вибрационной отдачи для определения зоны иррадиации вызванной болезненности. Простое проведение ладонью по коже над участком мышцы может быть ориентиром в топическом диагнозе - пациентом это движение может быть воспринято как прикосновение чем-то горячим. Объективно гипералгетической кожной зоне соответствует своеобразное торможение скольжению - феномен прилипания. Диагностическое значение этого феномена невелико - он часто отсутствует, бывает непостоянен в локализации и подвержен миграции.

Затем следует поверхностное ощупывание мышцы. Цель исследования - определение общей консистенции мускулатуры, «знакомство» с ней, что является полезным в устранении ориентировочной реакции напряжения. При этом исследовании часто удается уловить контуры МФГ в самой напряженной ее части. Последующий этап - обнаружение искомого МФГ. Пальпация для этих целей должна быть глубокой, проникающей, и в то же время скользящей по мышце вместе с подкожной клетчаткой. Типичная ошибка - интенсивная пальпация кончиками пальцев, тогда как наиболее чувствительные участки -подушечки. При соблюдении этих требований удается отчетливо идентифицировать ядро и периферию МФГ, пространственные ориентиры и соотношение с сухожильной частью мышцы. Величина МФГ и степень болезненности - показатели несоизмеримые. Поэтому проведение экспертной оценки болезненности по размерам гипертонуса представляется бесполезным занятием.

Ранее упоминалось, что деление МФГ на узелки Корнелиуса, Мюллера, миогелозы Ланге, Шаде лишено практического смысла. Это клинические разновидности одного нейрофизиологического феномена - результата патологической рефлекторной деятельности при разных уровнях детерминирования. Исходя из этого мы будем характеризовать МФГ в зависимости от его локализации. Наиболее выраженная особенность гипертонуса - значительный прирост болезненности при растяжении мышцы. Диагностическое значение этого теста безупречное, превосходя известный феномен вибрационной отдачи (воспроизведение болевого рисунка при энергичной вибрации МФГ - доколачивании). Подбирая известное направление конечности или части тела, всегда можно растянуть нужную мышцу. Усиление знакомой пациенту болезненности и ее исчезновение после кратковременного сопротивления небольшой интенсивности характерно МФГ, возможен локальный судорожный ответ при поперечной пальпации мышцы. При дальнейшем растяжении мышцы болезненность МФГ вновь нарастает до определенной величины с последующим уменьшением при повторении кратковременного произвольного усилия (эта методика лежит в основе постизометрической релаксации МФГ раздела мануальной терапии). Этот диагноз можно назвать лечебной диагностикой, широко применяющейся не только в неврологии.

Классификация мышечной боли

1 степень - местная боль, в покое не испытывается. Провоцируется местная боль давлением или растяжением мышцы, в составе которого имеется мышечное уплотнение. Отраженная боль не вызывается. Поперечная пальпация мышцы не сопровождается локальным судорожным ответом. Мышца, в составе которой имеется гипертонус, при пальпации обычной консистенции, не укорочена. Местные вегетативные реакции (пиломоторный эффект, гипергидроз, вазодистонические реакции) в покое не выражены, могут быть спровоцированы энергичной пальпацией (латентный миогенный триггерный пункт).

2 степень - спонтанная боль тянущего характера испытывается во всей мышце, в составе которой имеется локальный мышечный гипертонус. Характерны болезненные переживания ночью, уменьшающиеся при .активности. Кинестезическая пальпация вызывает типичную отраженную боль в соседние участки, часто по ходу мышцы. При кинестезической пальпации определяется повышение тонуса всей мышцы или группы мышц-агонистов. Провоцируется повышение тонуса пальпацией, растяжением, вибрацией. Поперечная пальпация мышцы вызывает локальный судорожный ответ (активный триггерный пункт с регионарными мышечно-тоническими реакциями).

3 степень - диффузная выраженная боль в покое в группе мышц, усиливающаяся при любом движении. Кинестезическая пальпация мышцы сопровождается генерализацией болезненности и резким повышением тонуса не только мышц-агонистов, но и антагонистов. Определение локального мышечного гипертонуса затруднено из-за повышенного тонуса исследуемой мышцы. Поперечная пальпация мышцы невозможна. (Активный триггерный пункт с генерализованными мышечно-тоническими реакциями).

Триггерный феномен обнаруженных болезненных миофасциальных гипертонусов (МФГ) диагностируется при:

1) обнаружении уплотнения в толще мышцы и тяжа, расположенного вдоль мышцы в соответствии с её анатомическим типом;

2) наличии отраженной спонтанной или вызванной боли;

3) появлении локального судорожного ответа при поперечной пальпации МФГ;

4) исчезновении или уменьшении отраженной боли после постизометрической или постреципрокной релаксации.

При отсутствии вызванной отраженной боли и локального судорожного ответа миофасциальный триггерный пункт считается латентным, хотя при этом уплотнение и локальная болезненность сохраняются.

Электромиографическими особенностями МФГ являются:

1) потенциалы погружения игольчатых электродов, сохраняющиеся более 10с;

2) распределение гистограммы ПДДЕ с наличием укороченных (меньше мс в 25% от общего количества) и удлиненных (больше 10 мс в 25% от общего количества) потенциалов действия двигательных единиц.

(Продолжение в следующем номере)