Боль как интегративная функция организма. Часть 3. Рецепция и перцепция нопицептивного потока. Физиологические реакции ноцицептивного реагирования. Антиноцицептивная система

Г.А. Иваничев

Казанская государственная медицинская академия
Кафедра неврологии и рефлексотерапии

Следующая станция обработки ноцицептивного сигнала - подкорковая зона, прежде всего, таламус и экстрапирамидная система. Таламус -важный центр обработки сенсорных сигналов, включает в себя неспецифические (примерно 80-85%) и специфические ядра, расположенные сзади. К специфическим относятся задние нижние наружные (VPL) и задние нижние медиальные ядра (VPM). Существует и другая классификация специфических ядер (вентробазальный комплекс, задняя группа ядер, медиальные и интраламинарные ядра). Афферентные сигналы с туловища заканчиваются преимущественно на ядрах VPL, с лица - на ядрах VPM. Основные пути проведения первичной боли - спино-таламический и тригемино-таламический - заканчиваются на специфических ядрах, пути проведения вторичной боли - на неспецифических. Мультисенсорная афферентная конвергенция на специфических нейронах вентробазального комплекса обеспечивает точную соматотопическую проекцию боли, пространственную дискриминацию. При разрушении этих промежуточных ядер теряется способность к локализации первичной боли и ее пространственные ориентиры. Задняя группа ядер (VPL и VPM) участвует в передаче, раскодировании ноцицептивного сигнала для формирования эмоциональных, поведенческих компонентов боли и для личностной ее оценки.
Между комплексом специфических и неспецифических ядер существует физиологическое равновесие: большая часть суммарного сенсорного потока испытывает торможение, реализуемое специфическими ядрами по отношению к неспецифическим, аналогичное воротному контролю в задних рогах спинного мозга. Только небольшая часть (10-15%) всего сенсорного потока доставляется до корковых центров. Таламус является высшим центром контроля афферентной информации, а также важным образованием антиноцицепции, где происходит интегрирование деятельности соподчиненных трех нижних уровней АНЦС - ствола головного мозга, сегментарного аппарата спинного мозга и рецепторов различных периферических тканей, что обеспечивает афферентную поддержку неспецифических функций мозга. Патологическая боль, в основном, определяется дисфункцией этого важного отдела нервной системы.
Четвертый уровень обработки сенсорного сигнала - кора головного мозга, соматосенсорные зоны С1 и С2, фронтоорбитальная область и обширная зона других анализаторов. Мнения исследователей об участии коры в болевом реагировании во многом расходятся, хотя клинические и физиологические феномены позволяют не сомневаться в том, что она имеет контролирующее влияние на болевое поведение. Считается, что в зоне С1 (задняя центральная извилина) расположен центр первичной боли, где происходит обработка сигнала, выполняющего физиологическую защитную роль и, тем самым дается сознательная оценка боли (Дуринян Р.А, 1969, Решетняк В.К.,1998, Кукушкин. М.Л., 2004). Определяется место и качество раздражителя, интенсивность и время действия, строится модель сознательного болевого реагирования. Эмоционально-мотивационный компонент ноцицепции определяет исключительно личностные переживания боли, формирующиеся с участием поля С2. Доказано тесное участие коры головного мозга в эмоциональной оценке боли, построении задач противоболевого реагирования с участием афферентной характеристики боли, сознательной активации противоболевых систем. У некоторых лиц болевое реагирование сопровождается значительными эмоциональными реакциями и изменениями поведения. Таким образом, этот компонент боли интегрируется полем С2 - зоной для обработки сигналов, имеющих модальность протопатической вторичной боли. Преобразование вторичной физиологической боли в патологическую существенным образом меняет личностные качества больного, формируя многочисленные психопатологические синдромы - тревогу, невротические реакции и настоящие неврозы, ипохондрические и паранойяльные явления.
Попытки объективизации болезненных переживаний предпринимались многократно. Для этих целей использовались самые разнообразные приборы и технологии, которые можно разделить на две группы. Наиболее простые и распространенные способы альгезиметрии (психологические и психофизиологические тесты) основаны на ощущениях самого больного в ответ на болевой раздражитель или имеющиеся у него болезненные переживания. К этому ряду относятся определение порога боли на давление (тензоальгезиметрия), проба Труссо, электрометрическая оценка порога боли, опросники качества жизни, визуальная аналоговая шкала, числовая и вербальная ранговая шкалы, Мак-Гилловский болевой опросник, исследование степени жизненной активности пациента (ENL-N), многостороннее исследование личности (МИЛ), оценка реактивной и личностной тревоги (тест Спилбергера), депрессивных реакций (тест Бэка) и др.
Вторая группа альгезиметрии основана на регистрации объективных изменений гомеостаза при ноцицептивном реагировании, включая измерение количества биологически активных продуктов (медиаторов, эндорфинов и др.), степени перекисного окисления липидов, кислородного напряжения ткани, ЭКГ, вызванного ацидоза, тонуса мышц, рефлекторной активности, состояния кровоснабжения поврежденного участка и других методик.
Большие надежды возлагаются на регистрацию исходной электроэнцефалограммы (картирование мозга) при стимуляции естественными и электрическими раздражителями (методика вызванных потенциалов). В настоящее время разработаны методики регистрации вызванных потенциалов мозга при стимуляции слухового анализатора (акустические стволовые вызванные потенциалы), электрической стимуляции тройничного нерва (тригеминальные вызванные потенциалы), периферических нервов (соматосенсорные вызванные потенциалы). Определение негативного отклонения ЭЭГ от изолинии при нанесении парных раздражителей (один из них С1 - предупреждающий, второй С2 - тестирующий) по специальной методике получило название универсальной негативной волны. В ответ на болезненный электрический раздражитель можно регистрировать рефлекторные ответы различных мышц, которые обозначаются как ноцицептивные флексорные рефлексы. Следует подчеркнуть, что рефлекторные ответы ЦНС вызываются не только при болевых раздражителях, и оценку ноцицептивных флексорных рефлексов в роли показателей лишь болевого реагирования следует проводить с большой осторожностью. В этом же ряду стоит методика регистрации подавления электромиографической активности жевательных мышц, точнее, тригеминальной рефлекторной активности, при нанесении электрического раздражителя на различные участки лица. При этом происходит торможение произвольной активности жевательной мышцы - экстрацептивная супрессия. Методика исследования несложная, но получаемые результаты исследования ненадежны.
При всем многообразии субъективных, объективных и сочетанных методик альгезиметрии одного универсального объективного показателя боли не существует и принципиально не может быть: боль является интегративной функцией организма.
Рассмотренные ранее способы обработки сенсорного сигнала на каждом уровне ЦНС, как уже говорилось, имеют непосредственное отношение к АНЦС. В известной степени следует говорить о физиологических мерах защиты, как они определялись И.П. Павловым. Нужно отметить, что проблема антисистем была поставлена перед исследователями сравнительно недавно. Было установлено, что при некоторых болезненных состояниях под влиянием патологического механизма формируется естественная система защиты - антисистема. Следует подчеркнуть, что АНЦС является естественной, возникающей под влиянием боли, а не в результате деятельности врача. В связи с этим можно условно выделить 4 уровня АНЦС.
I уровень АНЦС - тканевое реагирование. В ответ на любой ноцицептивный раздражитель в тканях образуется большое количество биологически активных веществ с разным физиологическим назначением. На данном уровне противоболевого реагирования происходят реакции химической, иммунологической, физиологической нейтрализации, в результате которых происходит восстановление исходного состояния ткани. Буферные системы тканей надежно предотвращают быстрые изменения постоянства среды реагирования на этом уровне защиты. Важным фактором АНЦС этого уровня является повышение порога возбудимости рецептора.
Активатором тканевого уровня АНЦС является болезненный раздражитель, но подкрепляется этот процесс деятельностью всех остальных трех уровней противоболевой защиты, особенно гипоталамуса. Речь идет о продукции гормонов, уменьшающих степень тканевого реагирования (АКТГ, глюкортикоиды и пр.).
II уровень АНЦС представлен сегментарным аппаратом спинного мозга. Это уровень воротного контроля, возвратного торможения ноцицептивного потока, сегментарных: вегетативных реакций, активации гуморальных факторов АНЦС. Для функциональной активности сегментарного уровня АНЦС необходимы проприоцептивный и ноцицептивный раздражители достаточной интенсивности, являющиеся специфическими активаторами воротного контроля. При этом строятся сложные сенсорные взаимодействия, в результате чего один сенсорный поток оказывает подавляющее влияние на другой.
III уровень АНЦС - ствол головного мозга, в котором выделяют каудальный и оральный (ростральный) отделы. Нейрональный компонент АНЦС на этом уровне обеспечивается тригемино-корпоральным сенсорным взаимодействием с другими нейронными группами. Активация клеток ретикулярной формации ствола (центральное серое вещество) повышает продукцию эндорфинов и энкефалинов, которые оказывают многостороннее, в том числе нисходящее, влияние на активность клеток сегментарного аппарата спинного мозга. Ранее говорилось о гуморальном факторе АНЦС, когда под влиянием интенсивного болевого раздражителя активизируется деятельность гипоталамуса, гипофиза, лимбической системы. Продукты деятельности этих образований в физиологических условиях обеспечивают долговременную защиту от боли. Оральный отдел III уровня АНЦС регулирует эмоции и поведение, которые могут меняться посредством болевого раздражителя. Потребность в покое, сочувствии, необходимом для уменьшения интенсивности болезненных переживаний, строится бессознательно по типу длиннопетлевых рефлекторных комплексов, реализуемых лимбической системой.
IV корковый уровень АНЦС представлен высшей нервной деятельностью, сознательным контролем над болевым поведением. Личностное индивидуальное реагирование на боль осуществляется в форме разных психических феноменов, диапазон которых чрезвычайно широк. В литературе и клинической практике имеется множество примеров, иллюстрирующих это, - от героического игнорирования до агравации и симуляции невыносимых болей. В естественных физиологических параметрах сознательный контроль над болью сопровождается адекватной деятельностью по установлению источника боли, оценке опасности, прогнозе, поиске способа ее устранения в многочисленных формах когнитивной деятельности. Основное значение в этой форме деятельности, конечно же, имеет слово, сказанное врачом, -«слово лечит, слово же калечит». Поэтому использование приемов психотерапии во всех видах медицинской деятельности является необходимой частью лечебного процесса. В этом смысле, наше утверждение, что слово является специфическим активатором АНЦС коркового уровня, имеет прямое отношение к лечению больных с ФМС, в структуре которого значительное место занимают депрессивные реакции.

Резюме

Боль является интегративной функцией целостного организма и отрицательной биологической потребностью в формировании физиологической функциональной системы по восстановлению нарушенного гомеостаза. Различают физиологическую и патологическую боль, включающие одновременно как первичную (острую), так и вторичную (хроническую) виды болевого реагирования.
Критерием оценки «полезности» болевого реагирования является конечный результат - адаптивный или дезадаптивный, разрушительный. Преобразование физиологической функциональной системы в патологическую является основой формирования патологических болевых синдромов. Генераторы патологически активных нейронов, формирующиеся в различных нейронных центрах, берут на себя функции ноцицепторов различного назначения. Ноцицептивное реагирование является многоуровневым процессом, сопровождающимся антиноцицептивной активностью различных систем организма (периферических тканей, нервной и гуморальной систем).
Естественным активатором антиноцицептивной системы является боль, в основном вторичная. Универсального объективного способа оценки болевого реагирования нет. Существующие многочисленные способы объективной оценки боли позволяют оценить конкретные, т.е. единичные, результаты ноцицептивного реагирования самых разных систем целостного организма.

Продолжение в следующем номере

Г.А.Иваничев Боль как интегративная функция организма. Часть 3. Рецепция и перцепция нопицептивного потока. Физиологические реакции ноцицептивного реагирования. Антиноцицептивная система // Альтернативная медицина. - 2006. - №3. - С.4-6.