Как мы выглядим? Этот вопрос мы невольно задаем себе каждый раз, когда смотрим в зеркало. Можно без преувеличения сказать, что наше лицо во многом определяет нашу судьбу и успех в делах. С годами на каждом лице проявляются признаки прожитых пет. В 30-35 лет вы вдруг замечаете мешки под глазами и первые морщины. К 40 годам начинают отвисать щеки, появляется избыток жира на веках. К 45-ти годам вдруг обнаруживается дряблость кожи шеи, второй подбородок, или напротив, глубокая морщина, ухудшающая контуры профиля лица. Опущение бровей, морщины над переносицей и на лбу разительно меняют выражение ваших глаз.

И при всем этом человек чувствует себя молодым, хочет по-прежнему привлекать и восхищать.

Старение лица и шеи является частью естественных общебиологических процессов, происходящих в организме человека. Проблема старения является одной из старейших проблем, которые поставил перед собой человек. Старение лица зависит от образа жизни, болезней, влияния окружающей среды и т.д. При старении наряду с факторами воздействия внешней среды, в первую очередь, реализуется генетическая программа на уровне клеточной биологии [3]. Немаловажную роль, способствующую старению тканей, играют также сдвиги в иммунологических процессах, активизация свободных радикалов на фоне перекисного окисления липидов, эндокринные факторы, а также стрессы, употребление алкоголя, табакокурение и т.д.

Отодвинуть на какой-то срок начало старения, а может быть и преодолеть его, - вот вопросы, которые приковывают внимание человечества. Эту проблему призвана решить пластическая эстетическая хирургия.

Эстетическая хирургия, направленная на устранение морщин на лице начала активно развиваться с начала XX века. Процесс постепенного совершенствования хирургических методик значительно ускорился в 60-х годах XX века, когда были всесторонне изучены результаты подтяжки лба и бровей, разработана техника создания дупликатуры слюнной железы, резекции передних краев платизмы и удаление жирового тела в подбородочной области. Понимание сути возрастных изменений во многом трансформировало традиционные подходы к методам хирургического лифтинга - с простой подтяжки кожи до комбинированной коррекции глубоких слоев лица и шеи. В настоящее время выделяют следующие основные типы подтяжки тканей лица и шеи: полную подтяжку кожи лица, частичную подтяжку кожи лица, мини-лифтинг и подтяжку верхних двух третей лица.

По мнению Honig J.F. (1997), нет такого понятия, как общий файслифтинг, каждый из известных методов хирургического омоложения лица имеет свои показания. Современная ритидэктомия понимается как анатомическое перемещение птозированных мягких тканей, особенно носогубной жировой складки. Глубокий файслифтинг в моноблоке с сохранением кровообращения позволяет безопасно перемещать большие лоскуты тканей [3].

По мнению Wojtanowski M.H. (1993), в качестве эстетических операций молодым людям больше подходят операции на верхней трети лица, иногда в комбинации с реконструкцией периорбитальной области. Для людей более пожилых благоприятным может быть лифтинг лобной области в сочетании с операциями на нижней трети лица. Pitanguy I. и Radwanski H.N. (1997) после длительного анализа анатомии лица полагают, что можно хирургическими методами добиться гармонии отдельных его частей, несмотря на возраст.

Для того чтобы понять, что может исправить эстетическая хирургия, и, тем более для пластического хирурга понять, что и как можно и нужно изменить в стареющем лице, необходимо знать, что происходит с возрастом с тканями лица и шеи. Без этого нельзя заниматься пластической хирургией лица.

Характерными признаками старения центральной части лица являются:

- уплощение малярной области;

- увеличение подглазничной борозды со смещением мягких тканей пальпебрально-скуловой области;

- появление малярного кармана;

- появление щечно-скуловой борозды;

- выраженность носо-подбородочной борозды.

В целом старение лица приводит к атрофии мягких тканей, потере их тонуса и врожденного структурного единства [6]. Старение связано с ослаблением и опусканием вниз тканей, так, например, брови оказывают своим весом давление на веки, которые опускаются, «садятся» на щеки, приобретающие отвислость, и это влечет за собой изменения со стороны шеи. [5].

В эстетической хирургии лицо условно делится по линии наружного и внутреннего кантусов на две части: глазнично-лобно-надбровную и лобно-пальпебральную.

В статическом и динамическом плане выражение взгляда определяется состоянием верхней черепно-лицевой области, которая формирует глазнично-лобно-надбровную единицу. В статическом состоянии наблюдается или птоз или ретракция покровных тканей. В отношении объемности различают старение «снаружи» при полном лице и старение «изнутри» при лице с ввалившимися щеками и глазами. В динамическом состоянии наблюдаются мимические морщины, вызванные сокращением кожных мышц в области лба и наружных кантусов, так называемые «гусиные лапки». С возрастом из-за морщин выражение лица искажается, придает человеку грустный, озабоченный или суровый вид.

По мнению Bonnefon A. (1992), в процессе старения лица основную роль играют следующие четыре анатомических образования:

• кожа;

• круговая мышца глаз в области нижних век (малярный карман);

• жировая клетчатка, расположенная выше носогубной борозды;

• платизма.

Старение кожи характеризуется изменением ее плотности, эластичности, птозом и образованием морщин. Морщины, как наиболее выраженные показатели старения лица и шеи, в то же время не являются индикатором биологического возраста человека. Главные из причин возникновения морщин - потеря кожей тургора и эластичности. Основные клинические проявления старения мягких тканей лица и шеи - морщины и складки, неоднозначны по своему характеру, и различны по механизму образования. Так, складчатость обусловлена расслабленностью кожи вследствие атрофии ее слоев и подкожных образований, а также действия силы тяжести. В целом складки и морщины на коже всегда образуются в перпендикулярном направлении по отношению к направлению сокращения мышц. Механизм же образования собственно морщин иной: кожа, лишенная эластичности, постепенно перестает возвращаться к исходному положению, в котором она была до сокращения мышц. Возникшая при сокращении кожная складка полностью не расправляется, переплетение волокнистых дегенеративных структур стабилизирует борозду, ее глубину и протяженность. Различия между морщинами и складками видно и при гистологическом изучении кожи в пределах морщин и вокруг них. В области морщин кожа тоньше, отсутствует зернистый слой и папиллярные сосочки. Атрофия кожи боле выражена в области морщин, а не вокруг них.

У наружных углов глаз очень рано появляются веерообразно расходящиеся морщины, которые формируются между фиксирующими орбитальными и скуловыми точками. По механизму образования они являются типично мимическими, располагаясь поперечно пучкам круговой мышцы глаза и углубляясь при сокращении этой мышцы. С возрастом у наружного края глаза появляются несколько иные складки и морщины. Они идут от глаза вниз, иногда изгибаясь к скуловой кости. Их нельзя считать полностью мимическими, так как скуловая мышца идет к коже носогубной складки и не может влиять на кожу, расположенную кнаружи нижнего века. В то же время они являются динамическими по природе, потому что образуются при сильном сокращении круговой мышцы глаза, содружественном действии скуловой мышцы и смешении жирового тела щеки кверху.

По боковой поверхности щек перед ухом встречаются косо идущие морщины, как бы исходящие из козелка. Их образование связано с действием силы тяжести на кожу щек. Анатомические исследования Mole В. (1990) и Rubin M.G. (1995) свидетельствуют о том, что мимические морщины и поверхностная мышечно-апоневротическая система лица, связаны между собой на уровне складок, и тем самым, поддерживают скуловой жир в данной зоне. Уменьшение жировой клетчатки в области щек приводит к появлению вертикальных складок, идущих от скуловой кости и ниже края нижней челюсти, образуя как бы двойные щеки.

Кожа и подкожная жировая клетчатка лица, формирует несколько складок, среди которых три считаются основными: носогубная, среднескуловая и подмалярная.

Носогубная со временем распространяется на щеку, где образует среднескуловую борозду с ямочкой в верхней ее части (fovea buccalis) George R.M. и Singer R. (1992). Носогубная складка, начинаясь от верхнебоковой поверхности крыльев носа, идет косо вниз и заканчивается обычно на 1 см кнаружи от угла рта. Иногда она может идти до нижнего края нижней челюсти. Изменение ее формы является одним из основных компонентов, из которых складывается выражение лица. На молодом лице носогубная складка более сглажена и не имеет резких границ. С возрастом же в результате постепенного стирания зубов, а затем потери их происходит резкое западение фронтальной части лицевого скелета, т.е. увеличение глубины «собачьих ямок», вследствие чего складки становятся более глубокими и резко выраженными.

Параллельно носогубной складке от угла рта к боковой поверхности подбородка часто образуется складка, которую раньше считали мимической, а фактически она является результатом действия силы тяжести. Об этом свидетельствует то, что, складка расположена параллельно мышечным пучкам и появляется только при опущении тканей щеки.

Подмалярная складка формирует наружный малярный карман, который стабилен в своем положении, так как фиксирован к скуловой кости верхним концом скуловой связки.

К 50 годам морщины уже постоянны: кончик носа несколько опускается и вытягивается, становится очевидным истончение хрящевых структур носа. Вокруг рта и подбородка появляются борозды и складки, опускаются ткани в нижнечелюстной зоне. Жировые структуры распределяются неравномерно, и поэтому истончается верхнечелюстная область. Сосуды, особенно в височной области, начинают просвечивать через истонченную кожу. Многочисленные морщины в последующие десятилетия прогрессируют, кожа век еще больше истончается, более значительно контурируются «мешки» под глазами. Кожа лица также истончается и теряет эластичность.

Старение мышц, по данным Delmar H. (1994) и Savani A. (1994), характеризуется уменьшением мышечной массы, изменением метаболизма и увеличением содержания в ней жировой ткани. Физическими последствиями этого процесса являются потеря мышечной силы, но не длины мышц. Электромиографические исследования подвижности орофациальной области показали, что нейромускулярная активность нижнего этажа лица, в частности, нижней губы, остается постоянной в течение жизни и даже повышается с возрастом. Дисгармония возникает между нижней и верхней губой из-за того, что последняя снижает свою нейромышечную активность [7].

В процессе старения мышцы не расслабляются, а сжимаются из-за постепенного замещения мышечных волокон фиброзной тканью.

Существенную роль в процессе старении лица играют изменения жировой ткани - в виде резорбции и птоза. Так, если у новорожденных жировая ткань обильна и заполняет лицо гомогенной массой, особенно плотной на висках, скулах и щеках, то у взрослых, несмотря на то, что гомогенность сохраняется, уменьшается толщина слоя жировой ткани.

Эстетические хирурги среди различных скоплений жировой ткани в области лица особо выделяют так называемый малярный жир, происходящий из жировой ткани области нижнего века, с возрастом перемещающийся в скуловую область, в которой имеется собственная жировая ткань [4,9]. Анатомические исследования свидетельствуют, что глубокая малярная область состоит из двух слоев - кости и жира. Птоз в этой зоне, нередко именуемой премалярной жировой подушкой, является первым признаком старения лица. Он имеет треугольную форму с основанием, обращенным параллельно наружному краю орбиты. Жир внутри подушки разделен перегородками, тесно связан с кожей, которая следует вместе с ним при птозе. Сзади он находится на поверхностном мышечно-апоневротическом слое, от которого отделен очень рыхлым слоем, чем объясняют «скольжение» тканей книзу при отсутствии надежных анатомических фиксирующих точек. Именно поэтому проекция жировой подушки по отношению к костной ткани с возрастом меняется. При старении премалярная жировая подушка в соответствии с законом земного тяготения начинает преимущественно вертикальное движение сверху вниз, вызывая птоз вышележащих тканей, включая кожу [4]. «Текучесть» жировой ткани, утончение кожи и ослабление точек ее фиксации приводят к уплощению скуловой области, к «скелетизации» лица и заполнению «собачьей ямки», что проявляется увеличением длины носогубной борозды, морщинами из-за разрывов дермы, растяжением кожи и обеднением кожных мышц. Кроме того, возникает углубление подорбитальной области не только в результате смещения жира книзу, но и вследствие утолщения кожи щеки и утончения кожи нижнего века.

По мнению Trepsat F. (1994), старение лица протекает, как прогрессивное скольжение малярного и скулового жира книзу, что сопровождается растяжением кожи и обеднением кожных мышц. К этому добавляется растяжение по направлению книзу латеральной части круговой мышцы глаза. Отвислые щеки между lig.laterale и lig. stylomandibulare имеют тенденцию к птозу, так как они являются продолжением толстой носогубной борозды. Вверху птоз обусловлен смещением поверхностного премалярного жира, и внизу - скуловым жиром, который под воздействием постоянных сокращений скуловых мышц опускается до носогубной борозды. Носогубная борозда и отвислые щеки - это кожный мешок, заполненный организованным жиром, часто с фиброзными элементами.

Действие силы тяжести на опустившиеся ткани в подбородочной области проявляется в образовании вертикальных складок, которые начинаются под подбородком и направляются к яремной вырезке. Они возникают из-за того, что кожа шеи смешается вниз и кнутри, а также по ходу грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Образованию этих двух длинных валикообразных складок в значительной степени способствуют изменения в переплетении пучков подбородочных мышц (фиброз) и невосполнение жиром подбородочного пространства. Эти складки особенно заметны при повороте головы на фоне смещения кожи. Очень редко в области подбородка встречаются бороздки, образованные действием на кожу подбородочной мышцы. Значительно чаще встречается естественная подбородочно-губная складка.

В области шеи довольно рано выявляются врожденные борозды, которые не связаны со старением и возрастом, а обусловлены физиологическими избытками кожи над определенными участками, где происходит сгибание и разгибание шеи. В процессе старения борозды кожи шеи становятся более четкими, они наблюдаются и в покое, а складки по бокам становятся все более отчетливыми.

Согласно данным Gonzales Ulloa M. (1965), процесс старения отдельных зон лица и шеи выглядит следующим образом: в лобной области имеет место птоз бровей, выступание вперед переносья вследствие опускания вниз тканей лба и костной ткани, запустение височной ямки, выступание вперед наружной дуги обриты из-за резорбции надбровной жировой ткани и выступания вперед костной ткани, появление морщин в регионе переносицы и выше ее, усугубляющееся лобно-надбровным птозом.

В области носа и верхней губы возникают разделение верхних и нижних хрящей носа. Кончик носа ниже горизонтальной линии становится заостренным. Происходит выпячивание носогубного угла под носовым шипом с уменьшением объема мягкой ткани носогубной области, начинающееся после 50 лет и усиливающееся к 60 годам. Исчезает жировая ткань впереди латеральной крыловидной ножки. Уплощается профиль верхней губы. Появляется межгубная линия ниже межзубчатой линии. Опускаются губные комиссуры. Становятся выраженными подбородочногубные борозды или морщины горечи. На уровне скул имеет место уплощение малярной области, увеличение и углубление носогубной борозды, западение щек, увеличение подглазничной борозды.

На уровне шейно-подбородочного сегмента возникает птоз жировой ткани щек, спереди ограниченный нижнечелюстной точкой фиксации. Подбородок выступает ниже нижнечелюстной линии. Возникает птоз кожно-мышечных тканей подбородка. Появляется избыток жировой ткани в нижнем сегменте шеи. Становится видна выпуклость шейного профиля, возникает увеличение и гиперлордоз шейного отдела позвоночника, приводящее к укорочению шеи и исчезновению изгиба шеи. Опускается подъязычная кость ниже 5-го шейного позвонка, происходят открытие шейно-подбородочного угла, гипертрофия и выпячивание трахеи, щитовидного и перстневидного хрящей, исчезновение «лент» платизмы. Кроме того, Thion A. (1994) в процессе старения шейной области отметил тенденцию к растяжению платизмы, поверхностного шейного апоневроза и двубрюшных мышц. Растяжение перечисленных анатомических образований приводит к птозу подчелюстных желез. Старение шейно-лицевой области всегда приводит к кожно-мышечному птозу до формирования морщин кожи.

Таким образом, процесс инволюционных возрастных изменений лица и шеи весьма сложен, охватывает широкий спектр трансформаций различных тканей и взаимосвязанных образований, без учета которых немыслима патогенетически обусловленная, эффективная во времени корригирующая эстетическая операция.

1. Thion A. Cervical lifting. Ann.Chir. Plast. Esthet. -1994- Vol. 39.- № 5-P.623-645.

2. Savani A. Physiopathology of the aging face. Deep Face Lifting Techniques. Ed by Jorge M. Psillacis. Thieme Mtdical Publ. Inc., N.Y. Georg Thieme Verlag. Stuttgart -N.Y.1994.-P.11-23.

3. Delmar H. Anatomie des plans superficieles de la face et de la cou. Ann.Chir. Plast. Esthet. - 1994.- Vol. 39 № 5.-P.551-555.

4. Bonnefon A. Le lifting vertical profoud: evolution d'un concept Ann.Chir. Plast. Esthet.-1995.- Vol. 40.- № 4.-P.327-339.

5. Cornette de Saint Cyr D. Le lifting sous-perioste ou «mask-lift». Ann.Chir. Plast. Esthet.- 1994.- Vol. 39.- № 5.-P.557-570.

6. Binder W.J. Submalar augmentation: a procedure to enhance rhytidectomy. Ann. Plast. Surg.- 1990.- Vol. 24.-№3.-P.200-212.

7. George R.M., Singer R. The lines and Grooves of the face: a suggested nomenclature. Plast Reconstr.Surg.- 1992.-Vol. 92.-№3.-P.540-541.

8. Gonsales-Ulloa M. Senility of the face. Basic study to understand its causes and effects. Plast. Reconstr.Surg.-1965.-Vol. 36.- № 3.-P.239.

9. Hamra S.T. Arcus marginalis releases and orbital fat preservation in midface rejuvenation. Plast Reconstr.Surg.-1995.-Vol. 96.- № 2.-Р.354-362.

10. Honig J.F. Konzepte des Faceliftings. State of the art. Mund Kiefer Gesichtschur. - 1997.-May.- 1 Suppl 1.- S.21-26.

11. Mole B. Le sillon naso-labio-jugal: analyse et propositions techniques de correction. Ann. Chir. Plast. Esthet-1990.- Vol. 35.- № 3.-P.191-200.

12. Petanguy I., Radwanski H. N. Rejuvenation of the brow. Dermatol.Clm. - 1997.- Vol. 15.-№ 4.-P.623-634.

13. Rubin M.G. The efficacy of a topical lido-caine/prilocaine anesthetic gel in 35% trichloroacetic acid peels. Dermatol. Surg. -1995.-Vol. 21.-№ 3.-P.223-225.

14. Wojtanowski M.H. Bicoronal forehead lift. Aesthetic. Plast. Surg.-1993.- Vol. 18.- № 1.-P.33-39.