Альтернативой аортокоронарному и аортомаммарному шунтированию является коронарное стентирование (КС) и баллонная ангиопластика (БКА). Нами проведено сравнение непосредственных и отдаленных результатов КС и БКА у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) с различными типами стенозов коронарных артерий (КА), установленных при ангиографии коронарных артерий. В исследование вошли 150 больных ИБС, которым выполнена БКА или КС. В группу коронарного стентирования вошли 80 больных, контрольную группу составили 70 больных ИБС, которым была проведена БКА. Больные ИБС обеих групп были сопоставимы по всем клиническим и ангиографическим показателям (табл. 1).

Всем больным было проведено комплексное клинико-инструментальное обследование, включающее Эхо-КГ, ЭКГ, велоэргометрию, холтеровское мониторирование ЭКГ, ангиографию коронарных артерий (КАГ), вентрикулографию. У всех больных имелись объективные признаки ишемии миокарда. Ни у одного больного из обеих групп не было данных за перенесенный трансмуральный инфаркт миокарда. До и после КС и БКА всем больным выполнялась многопроекционная коронарография. Все больные в обеих группах в зависимости от типа выявленного коронаростеноза по классификации американской ассоциации кардиологов (AHA) - 1988-1993 годов были разделены на четыре подгруппы (табл. 2, 3).

БКА проводилась по традиционной методике. Диаметр баллона подбирался в пропорции 1:1 по отношению к измененному участку сосуда. Непосредственный результат БКА оценивался при контрольной многопроекционной КАГ и считался положительным при полном антеградном контрастировании КА без признаков замедления кровотока, отсутствии признаков обширной диссекции (D-F) типа по классификации NHLBI, остаточном стенозе менее 30% от неизмененного (должного) диаметра артерии. При отборе больных с таким же ангиографическим результатом после пластики, как и после КС резидуальный стеноз либо отсутствовал или не превышал 10% диаметра дилатированного сегмента («stent like result»). Эти больные составили отдельную группу. Интра-коронарное стентирование выполнялось стентами различных конструкций и фирм (Вх Sonic (Cordis), Tsunami (Terumo)). Диаметр стента подбирался в соотношении 1,1:1 по отношению к неизмененному (должному) сегменту КА. При контрольной КАГ после КС резидуальный стеноз либо отсутствовал или диаметр артерии в зоне имплантации стента превышал диаметр неизмененного сегмента более чем на 10%. Непосредственный клинический результат БКА и КС считался положительным, если сразу после процедуры и в ближайшем послеоперационном периоде (в течение первой недели) больной не отмечал приступов стенокардии, а толерантность к физической нагрузке увеличивалась не менее чем на два функциональных класса, проба с дозированной физической нагрузкой не выявляла признаков ишемии миокарда. Отдаленный клинический результат БКА и КС считался положительным, если в течение 6-9 месяцев после БКА или КС у больного не отмечалось приступов стенокардии, либо не было ее прогрессирования, не выявлялись признаки ишемии миокарда при выполнении дозированной физической нагрузкой. К осложнениям БКА или КС относятся - развитие инфаркта миокарда и смерть больного в госпитальном периоде. Во всех случаях возникновения ИМ проводилась реканализация с последующей ангиопластикой (БКА, КС) и восстановление кровотока по КА.

Результаты и обсуждение. Положительный ангиографический и клинический результат сразу после КС отмечался у всех 80 пациентов. Однако, на 5-7 сутки после успешного КС у 3 больных 3,7% возникла острая окклюзия КА. Двум больным удалось восстановить кровоток в окклюзированном сегменте. У одного развился трансмуральный инфаркт миокарда. В дальнейшее исследование вошли 79 пациентов. Из 70 больных, которым выполнялась БКА непосредственный ангиографический и клинический успех отмечался у 62 (88,5%). У 8 больных (11,4%) сразу после, либо в первые сутки после БКА развился острый инфаркт миокарда, вследствие окклюзии дилатированной артерии 3-е больных умерли. В дальнейшее исследование включены 62 больных. Частота осложнений (окклюзия КА) достоверно чаще (Р>0,05) отмечалась в группе больных с БКА и зависела от типа стеноза КА. При сравнении непосредственных результатов стентирования и БКА и КС стенозов типа В2 и С хорошие непосредственные результаты чаще отмечались в группе КС. В группе больных с БКА хорошие непосредственные результаты достоверно чаще наблюдались у пациентов с стенозами КА типа А, чем при стенозах типа В2 и С. Механизмом БКА является раздавливание, фрагментация атеросклеротической бляшки, вмуровывание ее фрагментов в окружающие ткани. После выполнения успешной и эффективной БКА отмечается увеличение внутреннего просвета сосуда [4,5]. Как реакция на перерастяжение стенки сосуда, может отмечаться спазм сосудистой стенки, что в свою очередь, может привести не только к ремоделированию, но и к сужению просвета артерии в зоне дилатации. Наличие диссекции, лоскутов интимы в просвете артерии может приводить как к механическому препятствию кровотока, так и тромбообразованию [4]. При КС стенозов типа А ни в одном случае не отмечалось развитие окклюзии в раннем госпитальном периоде, в то время, как при стентировании стенозов КА типов B1, B2-C наблюдалось тромбообразование внутри стента у 3 больных в госпитальном периоде, потребовавшем экстренного восстановления проходимости артерии. Интракоронарное стентирование позволяет предотвратить ремоделирование и спазм артерии за счет создания металлического каркаса по диаметру сосуда и сохранить восстановленный просвет артерии неизмененным в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде. Металлический каркас прижимает лоскуты интимы к стенке сосуда и восстанавливает кровоток. Однако, сам металл остается в ближайшем послеоперационном периоде не покрытым интимой, контактирует с элементами крови и может служить причиной и местом тромбообразования [1,2].

Усиление тромбообразования можно предотвратить подбором современной антикоагулянтной терапии. Стенозы КА типа А и В1 характеризуются более длинным характером поражения как по длине, так и по периметру сосуда. В стенке артерии сохраняется больше эластических элементов, атеросклеротическая бляшка более мягкая, не имеет включений кальция и кристаллов холестерина, что способствует достижению хороших результатов при БКА. Разрывы интимы сосуда и надрывы медии не распространяются за пределы атеросклеротического поражения. Диссекция носит локальный характер, не препятствует кровотоку. В отдаленном периоде все вышеуказанное способствует меньшему разрастанию неоинтимы и развитию рестеноза у больных со стенозами КА типа А и В1[1].

В отдаленном периоде все больные прошли анкетирование и обследование на предмет выявления стенокардии и объективных признаков ишемии миокарда (велоэргометрия). Больные - у которых отмечалось возобновление стенокардии или ее усиление на 1 ФК проходили полное клинико-инструментальное обследование, включая ЭКГ-мониторинг, Эхо-КГ, КАГ. При стенозах типа А и В1 достоверной разницы в развитии рестеноза у больных после БКА и КС не выявлено. В то же время, при выполнении БКА стенозов типа В2 и С рестеноз достоверно чаще развивался, чем при КС, что согласуется с результатами исследования [1].

Рестеноз КА в отдаленном периоде после КС возник при стенозе типа В2 после КС у 6 (7,5%), а после БКА у 15 (21,4%). Стенозы КА типа С всегда требуют имплантации стента. По нашим данным рестеноз после БКА стенозов типа С составил 61,3%, а после КС - 12,6%.

В отношении стенозов КА типа В, КС показано для уменьшения процента развития рестеноза в отдаленном периоде.

1. Ayala P.P., Bernardi V.H. Marchand // Circulation. - 1997. - Vol.96. - Suppl.Abstr. - P.593.

2. Colombo A., Briguori C. // Jornal American Coll. Cardiology. - 1999. - Vol.34. - P.1907-1909.

3. Van Liebergen RAM, Pick J.J., Koch K.T. et al. // Jornal American Coll.Cardiology.-1999.-Vol.34.-P.1899-1906.

4. Narins C.R., Holmes Dr J., Topol E.J. // Circulation. - 1998. - Vol.97. - P.1298-1305.

5. Serrius P.W., van Hout В., Bonnier H. et al. // Lancet - 1998. - Vol. 352. - P.673-681.